Tiền sản giật và các Rối loạn Tăng huyết áp

Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ là một phổ các tình trạng được xác định bởi huyết áp tăng cao phát sinh trong thai kỳ. Tiền sản giật, tình trạng quan trọng nhất về mặt lâm sàng trong số này, là một rối loạn đa hệ thống đặc trưng bởi tăng huyết áp khởi phát mới sau 20 tuần thai kèm theo protein niệu hoặc các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng cơ quan của mẹ, và nó vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh suất và tử suất mẹ và chu sinh trên toàn thế giới.

Definition

Tiền sản giật là một rối loạn đa hệ thống đặc hiệu của thai kỳ được xác định bởi tăng huyết áp khởi phát mới sau 20 tuần thai cùng với protein niệu hoặc bằng chứng rối loạn chức năng cơ quan đích của mẹ; nhóm rộng hơn các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ cũng bao gồm tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ và sản giật (tiền sản giật kèm co giật).

Scope

Mục này bao gồm phân loại các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ (tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sản giật và tiền sản giật chồng lên tăng huyết áp mạn tính), các cơ chế nhau thai và nội mô được cho là cơ sở của tiền sản giật, và các đặc điểm cảnh báo khiến các rối loạn này trở thành trọng tâm của việc theo dõi trước sinh. Đây là một tổng quan tham khảo và giáo dục và không cung cấp ngưỡng huyết áp để điều trị hoặc bất kỳ kế hoạch quản lý cá nhân hóa nào.

Core questions

• Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ được phân loại như thế nào?
• Điều gì phân biệt tiền sản giật với tăng huyết áp thai kỳ và tăng huyết áp mạn tính?
• Những cơ chế nhau thai và nội mô nào được cho là thúc đẩy tiền sản giật?
• Tại sao việc lấy nhau thai vẫn là trung tâm để giải quyết tiền sản giật?

Key concepts

• Phổ rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ
• Tăng huyết áp khởi phát mới sau 20 tuần
• Protein niệu và rối loạn chức năng cơ quan đích
• Sự hình thành nhau thai bất thường
• Rối loạn chức năng nội mô
• Sản giật
• Hội chứng HELLP
• Mất cân bằng tạo mạch (sFlt-1/PlGF)

Key theories

Mô hình hai giai đoạn của tiền sản giật

Tiền sản giật được khái niệm hóa là một rối loạn hai giai đoạn, trong đó sự hình thành nhau thai bất thường và giảm tưới máu tử cung-nhau thai (giai đoạn một) dẫn đến việc giải phóng các yếu tố gây ra rối loạn chức năng nội mô toàn thân ở người mẹ và hội chứng lâm sàng (giai đoạn hai).

Mechanisms

Tiền sản giật được hiểu rộng rãi thông qua mô hình hai giai đoạn. Ở giai đoạn đầu, sự tái cấu trúc bất thường của các động mạch xoắn ốc tạo ra sự tưới máu nhau thai không đầy đủ; sự căng thẳng nhau thai dẫn đến việc giải phóng các yếu tố chống tạo mạch và viêm vào tuần hoàn của mẹ. Ở giai đoạn thứ hai, các yếu tố này, bao gồm sự mất cân bằng giữa tyrosine kinase-1 giống fms hòa tan (sFlt-1) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (PlGF), thúc đẩy rối loạn chức năng nội mô lan rộng ở người mẹ biểu hiện dưới dạng tăng huyết áp, protein niệu và tổn thương đa cơ quan (Redman & Sargent, 2005; Chappell, 2021). Bởi vì nhau thai là nguồn gốc của rối loạn, việc lấy nhau thai ra là sự kiện quyết định cho phép giải quyết tình trạng này (Mol, 2016).

Clinical relevance

Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ nằm trong số các tình trạng được theo dõi chặt chẽ nhất trong chăm sóc trước sinh, và việc nhận biết các đặc điểm cảnh báo của chúng, chẳng hạn như huyết áp tăng, protein niệu, đau đầu dữ dội, rối loạn thị giác và đau hạ sườn phải, là một phần của việc theo dõi bà mẹ. Mục này mô tả cách các rối loạn được định nghĩa và tại sao chúng lại quan trọng; nó không phải là hướng dẫn chẩn đoán hoặc điều trị cho bất kỳ bệnh nhân cá nhân nào, và các quyết định lâm sàng thuộc về bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm tuân theo các hướng dẫn hiện hành.

Epidemiology

Tiền sản giật làm phức tạp khoảng 2-8% số ca mang thai trên toàn thế giới và, cùng với sản giật, là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong ở bà mẹ, đặc biệt ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (Mol, 2016; Say, xem mục khu vực). Nguy cơ tăng lên do chưa sinh con lần nào, tiền sử tiền sản giật, tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường từ trước, béo phì, đa thai và tuổi mẹ quá cao.

Evidence & guidelines

Bản tin Thực hành số 222 của Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đưa ra các định nghĩa và phân loại hiện hành về tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật (ACOG, 2020). Các tổng hợp tường thuật chính trên The Lancet (Mol, 2016; Chappell, 2021) tóm tắt sinh lý bệnh, dự đoán và kết quả, và bài đánh giá Khoa học của Redman và Sargent (2005) trình bày khuôn khổ rối loạn chức năng nội mô.

History

Sản giật (từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là một tia chớp đột ngột) đã được mô tả từ thời cổ đại là co giật trong thai kỳ, và mối liên hệ với tăng huyết áp và protein niệu đã được thiết lập với sự ra đời của đo huyết áp và xét nghiệm nước tiểu vào cuối thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX. Sự hiểu biết hiện đại đã chuyển dịch một cách dứt khoát sang mô hình nhau thai và nội mô vào cuối thế kỷ XX, được kết tinh trong khuôn khổ hai giai đoạn được tóm tắt bởi Redman và Sargent (2005), và được mở rộng bởi việc phát hiện ra sự mất cân bằng yếu tố tạo mạch như một mối tương quan có thể đo lường được của bệnh (Chappell, 2021).

Debates

Nên định nghĩa tiền sản giật như thế nào khi không có protein niệu?

Các định nghĩa đã phát triển để cho phép chẩn đoán tiền sản giật khi có tăng huyết áp khởi phát mới kèm rối loạn chức năng cơ quan đích của mẹ ngay cả khi không có protein niệu, mở rộng hội chứng này vượt ra ngoài dạng protein niệu cổ điển của nó.

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật là gì?

Tăng huyết áp thai kỳ là tăng huyết áp khởi phát mới sau 20 tuần mà không có protein niệu hoặc tổn thương cơ quan khác, trong khi tiền sản giật có thêm protein niệu hoặc các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan đích của mẹ; tăng huyết áp thai kỳ có thể tiến triển thành tiền sản giật.

Tại sao việc lấy nhau thai được coi là giải pháp dứt điểm cho tiền sản giật?

Bởi vì nhau thai là nguồn gốc của các yếu tố thúc đẩy rối loạn, việc lấy nhau thai ra sẽ loại bỏ nguồn gốc đó và cho phép hội chứng ở người mẹ được giải quyết, đó là lý do tại sao tiền sản giật được mô tả là một bệnh của nhau thai (Mol, 2016).