Lựa chọn bệnh nhân và các cân nhắc kỹ thuật

Việc lựa chọn kỹ thuật gây tê vùng có phù hợp với một bệnh nhân và quy trình cụ thể hay không, và cách thực hiện kỹ thuật đó một cách an toàn, đòi hỏi phải cân nhắc giữa lợi ích mong đợi và các rủi ro cụ thể của bệnh nhân. Các yếu tố cần xem xét bao gồm vị trí và thời gian phẫu thuật, tình trạng đông máu, nhiễm trùng và giải phẫu, sự hợp tác và đồng thuận của bệnh nhân, cũng như các hệ thống được thiết lập để nhận biết và xử lý các biến chứng như độc tính toàn thân của thuốc tê cục bộ và tổn thương thần kinh.

Definition

Lựa chọn bệnh nhân và các cân nhắc kỹ thuật đề cập đến việc đánh giá có cấu trúc về việc liệu và làm thế nào một kỹ thuật gây tê vùng nên được sử dụng cho một bệnh nhân và ca phẫu thuật cụ thể, cân bằng lợi ích dự kiến với các chống chỉ định và rủi ro thủ thuật.

Scope

Mục này trình bày các nguyên tắc lựa chọn bệnh nhân và các cân nhắc kỹ thuật và an toàn chung cho các kỹ thuật gây tê vùng: chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối và tương đối, tình trạng đông máu và nguy cơ chảy máu, vô trùng, theo dõi và chuẩn bị xử lý biến chứng. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục về cách các đánh giá này được tổ chức trong tài liệu; nó không cung cấp ngưỡng, liều lượng, tiêu chí đủ điều kiện hoặc lời khuyên lâm sàng cá nhân hóa.

Key concepts

• Chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối và tương đối
• Đồng thuận có hiểu biết và sự hợp tác của bệnh nhân
• Tình trạng đông máu và liệu pháp chống huyết khối
• Nhiễm trùng tại vị trí và nhiễm trùng huyết toàn thân
• Thiếu sót thần kinh có từ trước
• Vô trùng và kỹ thuật vô trùng
• Theo dõi và sẵn sàng hồi sức
• Nhận biết biến chứng (LAST, tổn thương thần kinh, tụ máu)

Clinical relevance

Việc lựa chọn bệnh nhân hợp lý và chú ý đến các yếu tố kỹ thuật và an toàn là nền tảng cho việc sử dụng gây tê vùng một cách thích hợp và an toàn, và được phản ánh trong cấu trúc của các hướng dẫn của hội về nguy cơ chảy máu và biến chứng thần kinh (Horlocker 2018; Neal 2015). Mục này trình bày các cân nhắc này như kiến thức tham khảo về cách các quyết định và biện pháp bảo vệ được phân loại; nó không cung cấp tiêu chí đủ điều kiện, ngưỡng hoặc khuyến nghị cá nhân hóa.

Epidemiology

Nhiều biến cố bất lợi nghiêm trọng nhất liên quan đến gây tê vùng — tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương thần kinh dai dẳng và độc tính toàn thân của thuốc tê cục bộ — rất hiếm gặp, và phần lớn bằng chứng về tần suất và các yếu tố nguy cơ của chúng là quan sát, đó là lý do tại sao hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân và an toàn phụ thuộc nhiều vào các khuyến nghị đồng thuận có cấu trúc (Neal 2015; Neal 2018).

Evidence & guidelines

Việc lựa chọn bệnh nhân được định hình bởi các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của ASRA về gây tê vùng ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống huyết khối hoặc tiêu sợi huyết (Horlocker 2018), khuyến nghị của ASRA về các biến chứng thần kinh (Neal 2015), và khuyến nghị của LAST về phòng ngừa và chuẩn bị (Neal 2018), cùng với các tài liệu tham khảo gây mê tổng quát (Miller's Anesthesia). Những tài liệu này cung cấp khuôn khổ đồng thuận để cân nhắc rủi ro và đảm bảo an toàn, đồng thời để lại các quyết định cá nhân cho bác sĩ điều trị.

History

Khi các kỹ thuật gây tê vùng được sử dụng rộng rãi hơn trong suốt thế kỷ XX, việc nhận biết các biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng đã thúc đẩy sự phát triển của các hướng dẫn có cấu trúc về chống chỉ định, quản lý đông máu và chuẩn bị xử lý biến chứng, được hệ thống hóa trong các khuyến nghị và hướng dẫn liên tiếp của hội (Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia).

Debates

Nguy cơ chảy máu nên được cân bằng như thế nào so với lợi ích của gây tê vùng?

Vì liệu pháp chống huyết khối làm tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng hoặc tụ máu sâu, các hướng dẫn phải cân bằng nguy cơ đó với lợi ích giảm đau và các lợi ích khác của kỹ thuật gây tê vùng; sự cân bằng thích hợp phụ thuộc vào loại thuốc, kỹ thuật và bệnh nhân cụ thể và vẫn là vấn đề của đánh giá lâm sàng có cấu trúc.

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

Những yếu tố nào khiến kỹ thuật gây tê vùng không phù hợp với bệnh nhân?

Các cân nhắc thường được trích dẫn bao gồm bệnh nhân từ chối, nhiễm trùng tại vị trí tiêm, một số vấn đề về chảy máu hoặc đông máu, và một số tình trạng thần kinh có từ trước; liệu một yếu tố là chống chỉ định tuyệt đối hay tương đối phụ thuộc vào kỹ thuật và tình huống. Đây là ngữ cảnh tham khảo, không phải lời khuyên cá nhân.

Tại sao các hướng dẫn nhấn mạnh sự sẵn sàng điều trị biến chứng?

Vì các biến chứng nghiêm trọng như độc tính toàn thân của thuốc tê cục bộ rất hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa tính mạng, hướng dẫn nhấn mạnh việc theo dõi và chuẩn bị để các biến chứng có thể được nhận biết và xử lý kịp thời khi chúng xảy ra.