Gây tê trục thần kinh (tủy sống và ngoài màng cứng)

Gây tê trục thần kinh đưa thuốc tê cục bộ (thường kèm theo các thuốc hỗ trợ) đến gần tủy sống và rễ thần kinh để tạo ra tình trạng tê và giảm đau trên nhiều đoạn cơ thể. Hai hình thức chính của nó là gây tê tủy sống, trong đó thuốc được tiêm vào dịch não tủy của khoang dưới nhện, và gây tê ngoài màng cứng, trong đó thuốc được đặt vào khoang ngoài màng cứng bên ngoài màng cứng, thường thông qua một ống thông để truyền liên tục.

Definition

Gây tê trục thần kinh là gây tê vùng được tạo ra bằng cách đưa thuốc tê cục bộ vào khoang dưới nhện (tủy sống) hoặc khoang ngoài màng cứng, phong bế dẫn truyền ở rễ thần kinh tủy sống và tủy sống trên một đoạn các khoanh da.

Scope

Mục này bao gồm giải phẫu và sinh lý học làm nền tảng cho việc phong bế trục thần kinh trung ương, sự khác biệt giữa kỹ thuật gây tê tủy sống và ngoài màng cứng, các yếu tố quyết định chiều cao và đặc điểm của phong bế, và các cân nhắc an toàn chính bao gồm các biến chứng thần kinh và nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục và không cung cấp liều lượng, kỹ thuật hoặc hướng dẫn lâm sàng cá nhân hóa.

Key concepts

• Khoang dưới nhện (tủy sống) so với khoang ngoài màng cứng
• Dịch não tủy và tỷ trọng của dung dịch tủy sống
• Chiều cao phong bế và mức khoanh da
• Phong bế cảm giác, vận động và giao cảm khác biệt
• Phong bế giao cảm và tác động huyết động
• Các kỹ thuật đặt ống thông ngoài màng cứng liên tục
• Gây tê tủy sống-ngoài màng cứng kết hợp
• Đau đầu sau chọc màng cứng
• Chảy máu trục thần kinh và nguy cơ chống đông máu

Mechanisms

Trong gây tê tủy sống, một liều nhỏ thuốc tê cục bộ được tiêm vào dịch não tủy sẽ bao phủ trực tiếp các rễ thần kinh và tủy sống, tạo ra phong bế phân đoạn nhanh chóng, đậm đặc, có sự lan truyền bị ảnh hưởng bởi tỷ trọng của dung dịch và vị trí của bệnh nhân (Miller's Anesthesia). Trong gây tê ngoài màng cứng, một lượng lớn hơn được đặt bên ngoài màng cứng và tác động lên các rễ thần kinh khi chúng đi qua khoang ngoài màng cứng, tạo ra sự khởi phát dần dần hơn có thể được điều chỉnh và kéo dài thông qua một ống thông. Bởi vì các sợi giao cảm tiền hạch bị phong bế cùng với các sợi cảm giác và vận động, các kỹ thuật trục thần kinh tạo ra phong bế giao cảm với các tác động hệ quả lên trương lực mạch máu và huyết động, và sự nhạy cảm khác nhau của các sợi tạo ra một phong bế khác biệt.

Clinical relevance

Các kỹ thuật trục thần kinh được sử dụng rộng rãi cho phẫu thuật bụng dưới, vùng chậu và chi dưới và là trọng tâm của gây mê và giảm đau sản khoa, bao gồm gây tê ngoài màng cứng khi chuyển dạ và gây mê cho mổ lấy thai (Sultan 2021). Mục này trình bày chủ đề như kiến thức tham khảo về cách các kỹ thuật hoạt động và cách phân loại rủi ro của chúng; nó không cung cấp hướng dẫn thủ thuật hoặc khuyến nghị cá nhân hóa.

Epidemiology

Các biến chứng thần kinh nghiêm trọng sau gây tê trục thần kinh hiếm gặp, nhưng mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của chúng đòi hỏi sự chú ý cẩn thận đến tình trạng đông máu, vô trùng và kỹ thuật. Các khuyến cáo của hội tổng hợp dữ liệu có sẵn, chủ yếu là quan sát, về tần suất và các yếu tố nguy cơ của các biến chứng như tụ máu ngoài màng cứng và tổn thương thần kinh (Neal 2015; Horlocker 2018).

Evidence & guidelines

Thực hành được thông báo bởi các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của ASRA về gây tê vùng ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống huyết khối hoặc tiêu sợi huyết (Horlocker 2018) và khuyến cáo của ASRA về các biến chứng thần kinh (Neal 2015), cùng với các đánh giá gây mê sản khoa về các kỹ thuật trục thần kinh cho chuyển dạ và mổ lấy thai (Sultan 2021). Những điều này cung cấp khuôn khổ đồng thuận để hiểu về sự an toàn của phong bế trục thần kinh trung ương.

History

Gây tê tủy sống được giới thiệu vào những năm 1890 ngay sau khi các đặc tính gây tê cục bộ của cocaine được công nhận, và các kỹ thuật ngoài màng cứng và cùng cụt tiếp theo vào đầu thế kỷ XX; sự phát triển của ống thông ngoài màng cứng lưu trú sau đó đã cho phép gây tê và giảm đau trục thần kinh liên tục và có thể điều chỉnh (Miller's Anesthesia). Việc tinh chỉnh thiết kế kim, công thức thuốc và theo dõi đã dần dần giảm các biến chứng và mở rộng vai trò của các kỹ thuật trục thần kinh, đặc biệt trong sản khoa (Sultan 2021).

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• sultan-2021-ob

Frequently asked questions

Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng khác nhau như thế nào?

Gây tê tủy sống tiêm một liều nhỏ thuốc tê cục bộ trực tiếp vào dịch não tủy để tạo ra phong bế nhanh chóng, đậm đặc, trong khi gây tê ngoài màng cứng đặt một lượng lớn hơn vào khoang bên ngoài màng cứng, thường thông qua một ống thông, để tạo ra phong bế khởi phát chậm hơn có thể được kéo dài và điều chỉnh.

Tại sao tình trạng đông máu lại quan trọng trước khi gây tê trục thần kinh?

Bởi vì việc đặt kim hoặc ống thông gần cột sống có thể gây chảy máu, và tụ máu trong khoang trục thần kinh kín có thể chèn ép các cấu trúc thần kinh; đông máu bị suy giảm làm tăng nguy cơ này, đó là lý do tại sao các hướng dẫn của hội đề cập đến liệu pháp chống huyết khối. Đây là ngữ cảnh tham khảo, không phải lời khuyên cá nhân.