Giảm đau ngoài màng cứng và tủy sống

Giảm đau ngoài màng cứng và tủy sống (trong màng cứng) là các kỹ thuật thần kinh trục đưa thuốc gây tê cục bộ và các tác nhân khác đến gần tủy sống và rễ thần kinh để tạo ra tình trạng giảm đau hoặc gây tê theo phân đoạn. Chúng khác nhau ở khoang giải phẫu được sử dụng — khoang ngoài màng cứng (ngoài màng cứng) so với khoang dưới nhện chứa dịch não tủy — và cùng nhau tạo thành nhánh thần kinh trục của gây tê vùng.

Definition

Giảm đau ngoài màng cứng và tủy sống là các kỹ thuật thần kinh trục trong đó thuốc gây tê cục bộ và các tác nhân bổ trợ được đặt vào khoang ngoài màng cứng (ngoài màng cứng) hoặc khoang dưới nhện (tủy sống/trong màng cứng) để phong bế dẫn truyền ở rễ thần kinh tủy sống và tạo ra tình trạng giảm đau hoặc gây tê theo phân đoạn.

Scope

Chủ đề này bao gồm sự khác biệt về giải phẫu và dược lý giữa các phương pháp tiếp cận ngoài màng cứng và tủy sống, bản chất phân đoạn của phong bế thần kinh trục, bằng chứng về giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật, và các mối lo ngại chính về an toàn liên quan đến biến chứng thần kinh và nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu. Chủ đề này coi các kỹ thuật thần kinh trục như một đối tượng tham chiếu; nó không đưa ra các bước thủ thuật hoặc liều lượng cụ thể.

Core questions

• Các khoang ngoài màng cứng và dưới nhện khác nhau như thế nào về khởi phát, lan truyền và liều lượng?
• Bằng chứng về giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật so với giảm đau toàn thân là gì?
• Tại sao tình trạng chống đông máu lại quan trọng đối với sự an toàn của các thủ thuật thần kinh trục?

Key concepts

• Khoang ngoài màng cứng (ngoài màng cứng)
• Khoang dưới nhện (trong màng cứng)
• Phong bế phân đoạn và mức độ khoanh da
• Sự lan truyền thuốc gây tê cục bộ thần kinh trục
• Giảm đau sau phẫu thuật
• Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng
• Chống đông máu và an toàn thần kinh trục

Mechanisms

Trong gây tê tủy sống, một liều nhỏ thuốc gây tê cục bộ được tiêm vào dịch não tủy của khoang dưới nhện, nơi nó tác động trực tiếp lên rễ thần kinh tủy sống để tạo ra một phong bế phân đoạn nhanh chóng, mạnh mẽ. Trong giảm đau ngoài màng cứng, một thể tích lớn hơn được đưa vào khoang ngoài màng cứng bên ngoài màng cứng, từ đó thuốc khuếch tán đến các rễ thần kinh, mang lại tác dụng khởi phát chậm hơn và một phong bế có thể được điều chỉnh và kéo dài thông qua một ống thông. Mức độ khoanh da đạt được phụ thuộc vào vị trí tiêm, liều lượng và thể tích, cũng như các yếu tố của bệnh nhân.

Clinical relevance

Giảm đau thần kinh trục là một khuôn khổ tham chiếu để hiểu cách giảm đau phân đoạn được tạo ra gần tủy sống và những yếu tố chi phối sự an toàn của nó. Mục này tóm tắt các bằng chứng so sánh và khuyến cáo an toàn để định hướng giáo dục và không phải là hướng dẫn thực hiện các thủ thuật thần kinh trục hoặc quản lý chống đông máu ở từng cá nhân.

Evidence & guidelines

Một phân tích tổng hợp của Block và cộng sự đã so sánh giảm đau ngoài màng cứng sau phẫu thuật với opioid toàn thân để kiểm soát cơn đau. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của ASRA về gây tê vùng ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống huyết khối hoặc tiêu sợi huyết và khuyến cáo thực hành của ASRA về các biến chứng thần kinh xác định khuôn khổ an toàn chính cho các kỹ thuật thần kinh trục, bao gồm nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.

History

Gây tê tủy sống được giới thiệu vào cuối thế kỷ XIX và các kỹ thuật ngoài màng cứng được phát triển trong suốt thế kỷ XX, trở thành trung tâm của gây tê phẫu thuật, sản khoa và sau phẫu thuật; các bằng chứng so sánh và hướng dẫn an toàn hiện đại được tóm tắt ở đây phản ánh vị trí đã được thiết lập của chúng trong thực hành.

Debates

Giảm đau ngoài màng cứng cải thiện cơn đau sau phẫu thuật so với giảm đau toàn thân đến mức nào?

Phân tích tổng hợp chỉ ra rằng giảm đau ngoài màng cứng có thể kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật tốt hơn opioid toàn thân đối với một số thủ thuật, nhưng mức độ và tầm quan trọng lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào tác nhân, mức độ và kết quả được xem xét.

Seminal works

• block-2003
• horlocker-2018
• neal-2015

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa giảm đau ngoài màng cứng và tủy sống là gì?

Giảm đau tủy sống đưa một liều nhỏ thuốc gây tê cục bộ trực tiếp vào dịch não tủy của khoang dưới nhện để tạo ra một phong bế nhanh chóng, mạnh mẽ, trong khi giảm đau ngoài màng cứng đưa một thể tích lớn hơn vào khoang ngoài màng cứng bên ngoài màng cứng, mang lại một phong bế chậm hơn, có thể điều chỉnh được và thường được thực hiện qua ống thông.

Tại sao tình trạng chống đông máu lại quan trọng đối với các thủ thuật thần kinh trục?

Vì chảy máu trong khoang ngoài màng cứng kín có thể chèn ép tủy sống; các hướng dẫn của ASRA đề cập đến thời điểm sử dụng thuốc chống đông máu xung quanh các thủ thuật thần kinh trục để giảm nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.