Tài liệu hóa và Mã hóa Đánh giá Dinh dưỡng

Tài liệu hóa và mã hóa là cách một đánh giá dinh dưỡng trở thành một phần của hồ sơ cố định, được chia sẻ. Sau khi dữ liệu được diễn giải và một chẩn đoán dinh dưỡng được đưa ra, chuyên gia dinh dưỡng ghi lại phát hiện này dưới một dạng chuẩn hóa, có cấu trúc để lý do minh bạch, kết luận có thể được xem xét lại, và các bác sĩ lâm sàng khác cùng các hệ thống thông tin có thể hành động dựa trên cùng một thông tin.

Definition

Tài liệu hóa và mã hóa đánh giá dinh dưỡng là việc ghi chép chuẩn hóa các phát hiện đánh giá và chẩn đoán dinh dưỡng thu được — thường là một tuyên bố có cấu trúc liên kết vấn đề, nguyên nhân của nó và các dấu hiệu và triệu chứng — sử dụng thuật ngữ được kiểm soát để hồ sơ nhất quán, có thể truy nguyên và có khả năng tương tác.

Scope

Chủ đề này bao gồm việc tài liệu hóa chuẩn hóa đánh giá và chẩn đoán dinh dưỡng, bao gồm tuyên bố chẩn đoán dinh dưỡng có cấu trúc liên kết vấn đề với nguyên nhân và các dấu hiệu hỗ trợ, việc sử dụng thuật ngữ được kiểm soát, và vai trò của mã hóa đối với giao tiếp, tính liên tục và trách nhiệm giải trình. Đây là mô tả tham khảo về thực hành và quy ước tài liệu hóa, không phải là một hướng dẫn thủ tục hay cơ sở cho các quyết định chăm sóc cá nhân.

Core questions

• Hồ sơ đánh giá dinh dưỡng phải chứa thông tin gì để kết luận của nó minh bạch và có thể kiểm chứng?
• Một tuyên bố chẩn đoán dinh dưỡng có cấu trúc kết nối vấn đề với nguyên nhân và bằng chứng của nó như thế nào?
• Tại sao thuật ngữ chuẩn hóa, được kiểm soát lại quan trọng đối với giao tiếp và tổng hợp dữ liệu?
• Tài liệu hóa hỗ trợ tính liên tục của chăm sóc và đo lường kết quả theo thời gian như thế nào?

Key concepts

• Tuyên bố chẩn đoán dinh dưỡng có cấu trúc (vấn đề, nguyên nhân, dấu hiệu/triệu chứng)
• Thuật ngữ dinh dưỡng chuẩn hóa
• Cấu trúc hồ sơ kiểu ADIME
• Tài liệu hóa bằng chứng hỗ trợ
• Mã hóa để tương tác
• Tính liên tục và khả năng kiểm toán
• Theo dõi kết quả

Mechanisms

Tài liệu hóa hoạt động bằng cách chuyển đổi một phán đoán lâm sàng thành một tuyên bố cố định, có cấu trúc. Dạng nguyên mẫu liên kết ba yếu tố: vấn đề dinh dưỡng, nguyên nhân của nó (nguyên nhân cần được giải quyết), và các dấu hiệu và triệu chứng cung cấp bằng chứng. Ghi lại cả ba yếu tố làm cho lý luận chẩn đoán trở nên rõ ràng và cung cấp cho người đọc sau này một điểm tựa để đánh giá lại. Thuật ngữ chuẩn hóa cung cấp một từ vựng được kiểm soát để cùng một phát hiện được đặt tên theo cùng một cách giữa các bác sĩ lâm sàng và các cơ sở, điều này đến lượt nó cho phép tổng hợp hồ sơ và đo lường kết quả. Mã hóa mở rộng tính nhất quán này đến các hệ thống thông tin, cho phép dữ liệu dinh dưỡng được truyền đạt, truy xuất và kiểm toán trong hồ sơ sức khỏe rộng hơn.

Clinical relevance

Tài liệu hóa rõ ràng, chuẩn hóa là điều cho phép một chẩn đoán dinh dưỡng được truyền đạt, phối hợp và theo dõi theo thời gian; nó là nền tảng cho tính liên tục, kiểm toán và đo lường chất lượng. Là tài liệu tham khảo, chủ đề này mô tả các quy ước tài liệu hóa và lý do của chúng; nó không chỉ đạo những gì nên được viết cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào hoặc kê đơn chăm sóc.

Evidence & guidelines

Tài liệu dinh dưỡng chuẩn hóa dựa trên Quy trình Chăm sóc Dinh dưỡng, đã giới thiệu chẩn đoán và tài liệu dinh dưỡng như các bước rõ ràng và thúc đẩy thuật ngữ được kiểm soát để ghi lại chúng (Lacey & Pritchett, 2003), sau đó được cập nhật để nhấn mạnh chăm sóc lấy con người làm trung tâm và quản lý kết quả (Swan et al., 2017). Cụ thể đối với suy dinh dưỡng, sự đồng thuận của Học viện/ASPEN đưa ra các đặc điểm được khuyến nghị để xác định và tài liệu hóa tình trạng này (White et al., 2012).

History

Trước Quy trình Chăm sóc Dinh dưỡng, tài liệu dinh dưỡng thiếu một cấu trúc và từ vựng chung, hạn chế khả năng so sánh giữa các chuyên gia và các cơ sở. Việc giới thiệu quy trình và ngôn ngữ chuẩn hóa của nó vào năm 2003 đã thiết lập chẩn đoán và tài liệu dinh dưỡng như các bước được xác định, và bản cập nhật năm 2017 đã tinh chỉnh mô hình hướng tới chăm sóc lấy con người làm trung tâm và quản lý kết quả, củng cố tài liệu có cấu trúc như một thực hành chuyên nghiệp.

Seminal works

• lacey-pritchett-2003
• swan-2017
• white-2012

Frequently asked questions

Tuyên bố chẩn đoán dinh dưỡng có cấu trúc là gì?

Đó là một cách chuẩn hóa để viết chẩn đoán dinh dưỡng liên kết vấn đề với nguyên nhân của nó và với các dấu hiệu và triệu chứng hỗ trợ nó, làm cho lý luận trở nên rõ ràng và có thể xem xét lại.

Tại sao sử dụng thuật ngữ chuẩn hóa thay vì ghi chú dạng văn bản tự do?

Thuật ngữ được kiểm soát làm cho cùng một phát hiện được ghi lại một cách nhất quán giữa các bác sĩ lâm sàng và hệ thống, điều này hỗ trợ giao tiếp rõ ràng, tổng hợp dữ liệu, mã hóa và đo lường kết quả theo thời gian.