Hồ sơ sức khỏe điện tử và tài liệu lâm sàng

Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) là một bộ sưu tập kỹ thuật số, theo chiều dọc về thông tin sức khỏe của bệnh nhân được tạo và duy trì trên một hoặc nhiều cơ sở chăm sóc. Là một chủ đề trong tin học y tế, EHR và tài liệu lâm sàng bao gồm cách dữ liệu bệnh nhân được thu thập, lưu trữ, hiển thị và chia sẻ, cũng như cách việc chuyển đổi từ hồ sơ giấy sang hồ sơ kỹ thuật số định hình lại công việc lâm sàng, chất lượng dữ liệu và luồng thông tin trong hệ thống y tế.

Definition

Hồ sơ sức khỏe điện tử là các hệ thống dựa trên máy tính để tạo, lưu trữ, truy xuất và chia sẻ tài liệu được tạo ra trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, nhằm hỗ trợ chăm sóc lâm sàng, giao tiếp, quản lý, đo lường chất lượng và sử dụng thứ cấp dữ liệu sức khỏe.

Scope

Lĩnh vực này định hướng người đọc về EHR như một hệ thống kỹ thuật xã hội hơn là một sản phẩm đơn lẻ: kiến trúc và các thành phần của nó, các phương pháp mà các quan sát lâm sàng được chuyển thành dữ liệu được ghi lại, động lực tổ chức của việc triển khai và áp dụng, khả năng sử dụng và gánh nặng cho bác sĩ lâm sàng do tài liệu kỹ thuật số, và các tiêu chuẩn cho phép hồ sơ được trao đổi giữa các tổ chức. Nó đóng khung những điều này như các chủ đề tham khảo trong tin học và chính sách y tế, không phải là hướng dẫn vận hành hoặc lâm sàng.

Sub-topics

• EHR Architecture, Components, and Workflow Integration
• EHR Implementation, Adoption, and Organizational Effects
• EHR Usability, Alert Fatigue, and Clinician Burden
• Interoperability and Health Information Exchange
• Structured Data Capture and Clinical Documentation

Core questions

• Các quan sát lâm sàng được thu thập và biểu diễn dưới dạng dữ liệu có cấu trúc và không có cấu trúc trong EHR như thế nào?
• Những yếu tố tổ chức và con người nào quyết định sự thành công hay thất bại của việc triển khai EHR?
• Tài liệu kỹ thuật số ảnh hưởng đến khối lượng công việc của bác sĩ lâm sàng, khả năng sử dụng và an toàn bệnh nhân như thế nào?
• Những tiêu chuẩn và sắp xếp nào cho phép thông tin sức khỏe được trao đổi giữa các hệ thống?

Key concepts

• Hồ sơ bệnh nhân theo chiều dọc
• Tài liệu có cấu trúc so với tài liệu tường thuật
• Sử dụng có ý nghĩa và các ưu đãi áp dụng
• Hỗ trợ quyết định lâm sàng
• Khả năng sử dụng và gánh nặng cho bác sĩ lâm sàng
• Khả năng tương tác và trao đổi thông tin sức khỏe
• Sử dụng thứ cấp dữ liệu EHR
• Chất lượng và tính đầy đủ của dữ liệu

Mechanisms

EHR ghi lại các sản phẩm của chăm sóc lâm sàng — các quan sát, chỉ định, kết quả, ghi chú và dữ liệu hành chính — trong một kho lưu trữ kỹ thuật số có thể được truy xuất, tái sử dụng và truyền tải. Việc thay thế hồ sơ giấy làm thay đổi người nhập dữ liệu, cách dữ liệu được cấu trúc và cách dữ liệu di chuyển: nhập liệu có cấu trúc và các thuật ngữ được mã hóa làm cho dữ liệu có thể tính toán được để hỗ trợ quyết định và phân tích, trong khi các ghi chú tường thuật vẫn giữ được sắc thái lâm sàng. Các chương trình chính sách lớn như các ưu đãi Sử dụng có ý nghĩa (Meaningful Use) và HITECH của Hoa Kỳ đã thúc đẩy việc áp dụng nhanh chóng, sau đó sự chú ý chuyển từ việc hồ sơ có phải là kỹ thuật số hay không sang việc chúng có thể sử dụng được, an toàn và được kết nối hay không (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

EHR là cơ sở hạ tầng thông tin trung tâm của chăm sóc lâm sàng đương đại, và việc hiểu cách chúng thu thập và di chuyển dữ liệu là một phần của việc đọc các bằng chứng về công nghệ thông tin y tế một cách nghiêm túc. Mục này mô tả EHR như một hệ thống và các tác động được ghi nhận của nó đối với chất lượng, hiệu quả và trải nghiệm của bác sĩ lâm sàng; đây là tài liệu tham khảo về các hệ thống thông tin y tế và không phải là hướng dẫn vận hành hoặc lâm sàng.

Evidence & guidelines

Bằng chứng tổng quan hệ thống ban đầu cho thấy lợi ích của công nghệ thông tin y tế tập trung ở một số ít các tổ chức hàng đầu và không đồng đều giữa các cơ sở (Chaudhry et al., 2006). Các cuộc khảo sát quốc gia sau đó đã ghi nhận tỷ lệ áp dụng EHR cơ bản thấp tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, sau đó là sự tăng trưởng nhanh chóng dưới các chương trình khuyến khích của liên bang (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Các nguồn mô tả và cấp độ tổng quan này đặc trưng cho lĩnh vực; mục này không đưa ra các khuyến nghị lâm sàng.

History

Hồ sơ bệnh nhân dựa trên máy tính đã được khám phá từ những năm 1960 và 1970 trở đi, nhưng vẫn chỉ giới hạn trong các hệ thống học thuật và tích hợp trong nhiều thập kỷ. Tại Hoa Kỳ, Đạo luật HITECH năm 2009 và các ưu đãi Sử dụng có ý nghĩa của nó đã thúc đẩy sự chuyển đổi nhanh chóng từ hồ sơ giấy sang hồ sơ kỹ thuật số trên khắp các bệnh viện và phòng khám ngoại trú, sau đó tài liệu đã chuyển từ việc áp dụng sang các hậu quả của tài liệu kỹ thuật số đối với sự an toàn, khả năng sử dụng và khả năng tương tác (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

Việc áp dụng EHR có mang lại những lợi ích đã hứa về chất lượng và hiệu quả không?

Các đánh giá ban đầu cho thấy lợi ích tập trung ở các tổ chức hàng đầu, và các nghiên cứu sau này ghi nhận các tác động hỗn hợp đến chi phí và kết quả, khiến giá trị ròng của việc áp dụng quy mô lớn vẫn là một câu hỏi đang tiếp diễn.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa EHR và EMR là gì?

Các thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho nhau; hồ sơ y tế điện tử đôi khi được mô tả là một biểu đồ kỹ thuật số của một tổ chức duy nhất, trong khi hồ sơ sức khỏe điện tử được hình dung là một hồ sơ theo chiều dọc nhằm bao gồm nhiều cơ sở chăm sóc.

Tại sao việc áp dụng EHR lại tăng tốc nhanh chóng ở Hoa Kỳ?

Đạo luật HITECH năm 2009 đã gắn các ưu đãi tài chính với việc chứng minh Sử dụng có ý nghĩa các EHR được chứng nhận, điều này đã thúc đẩy việc áp dụng nhanh chóng trên khắp các bệnh viện và phòng khám.