Hồ sơ tài liệu và Giao tiếp lâm sàng

Hồ sơ tài liệu và giao tiếp lâm sàng liên quan đến cách điều dưỡng ghi lại quá trình chăm sóc và truyền đạt thông tin cho các bác sĩ lâm sàng khác, thông qua hồ sơ sức khỏe và thông qua các buổi bàn giao có cấu trúc tại các thời điểm chuyển giao chăm sóc. Hồ sơ chính xác và bàn giao đáng tin cậy hỗ trợ tính liên tục, trách nhiệm pháp lý và an toàn cho bệnh nhân, và những sự cố trong giao tiếp này là một nguồn lỗi được công nhận.

Definition

Hồ sơ tài liệu và giao tiếp lâm sàng là việc ghi lại đánh giá, chăm sóc và phản ứng của bệnh nhân trong hồ sơ sức khỏe cùng với việc chuyển giao thông tin lâm sàng có cấu trúc giữa các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là tại các buổi bàn giao và chuyển giao chăm sóc.

Scope

Mục này bao gồm các mục đích của việc lập hồ sơ điều dưỡng, các nguyên tắc ghi chép chính xác và kịp thời, chức năng của các công cụ bàn giao và giao tiếp có cấu trúc như SBAR, và ý nghĩa an toàn bệnh nhân của việc chuyển giao thông tin tại các thời điểm chuyển giao. Đây là tài liệu tham khảo giáo dục về các nguyên tắc này, không phải là chính sách lập biểu đồ hoặc tiêu chuẩn thủ tục cho bất kỳ cơ sở nào.

Core questions

• Việc lập hồ sơ điều dưỡng phục vụ những mục đích gì?
• Điều gì làm cho hồ sơ tài liệu chính xác, kịp thời và có giá trị pháp lý?
• Các công cụ bàn giao có cấu trúc được thiết kế để cải thiện việc chuyển giao thông tin như thế nào?
• Tại sao các thời điểm chuyển giao chăm sóc lại là một rủi ro an toàn bệnh nhân được công nhận?

Key concepts

• Hồ sơ và biểu đồ điều dưỡng
• Tính chính xác, kịp thời và đầy đủ
• Chức năng pháp lý và trách nhiệm giải trình của hồ sơ
• Bàn giao lâm sàng
• SBAR (Tình huống-Bối cảnh-Đánh giá-Khuyến nghị)
• Các chương trình bàn giao tiêu chuẩn hóa (ví dụ: I-PASS)
• Chuyển giao chăm sóc
• Hồ sơ sức khỏe điện tử

Mechanisms

Hồ sơ tài liệu tạo ra một bản ghi chung, bền vững về tình trạng và quá trình chăm sóc của bệnh nhân, hỗ trợ tính liên tục, phối hợp và trách nhiệm giải trình, trong khi các buổi bàn giao có cấu trúc nhằm mục đích chuyển giao thông tin chính xác một cách đáng tin cậy khi trách nhiệm được chuyển giao giữa các bác sĩ lâm sàng. Việc tiêu chuẩn hóa được cho là làm giảm sự thiếu sót và mơ hồ: trong một nghiên cứu đa trung tâm, việc triển khai chương trình bàn giao I-PASS có liên quan đến việc giảm lỗi y tế và các sự kiện bất lợi có thể phòng ngừa được, và việc tiêu chuẩn hóa dựa trên danh mục kiểm tra trong phẫu thuật (Haynes và cộng sự) có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp hơn, minh họa cách giao tiếp có cấu trúc có thể ảnh hưởng đến kết quả an toàn.

Clinical relevance

Điều dưỡng ghi chép liên tục và tham gia vào các buổi bàn giao khi thay ca, chuyển viện và xuất viện, những thời điểm mà việc mất thông tin có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc. Giao tiếp bàn giao không đầy đủ đã được các cơ quan an toàn xác định là một yếu tố góp phần gây ra các sự kiện nghiêm trọng. Mục này mô tả các nguyên tắc và bằng chứng để tham khảo giáo dục và không đặt ra các thủ tục lập hồ sơ hoặc bàn giao cho bất kỳ tổ chức cụ thể nào.

Evidence & guidelines

Bằng chứng và tiêu chuẩn đến từ nghiên cứu an toàn bệnh nhân và các cơ quan chuyên môn và công nhận. Nghiên cứu đa trung tâm I-PASS (Starmer và cộng sự, 2014) và nghiên cứu danh mục kiểm tra phẫu thuật (Haynes và cộng sự, 2009) cung cấp bằng chứng về kết quả cho giao tiếp có cấu trúc, trong khi các cơ quan như The Joint Commission đưa ra hướng dẫn về giao tiếp bàn giao và lập hồ sơ. Các hiệp hội điều dưỡng chuyên nghiệp công bố các tiêu chuẩn lập hồ sơ.

History

Điều dưỡng từ lâu đã lưu giữ hồ sơ chăm sóc bệnh nhân, nhưng cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI đã mang lại một sự tái định hình về an toàn bệnh nhân đối với việc lập hồ sơ và đặc biệt là bàn giao, khi nghiên cứu liên kết các sự cố giao tiếp tại các thời điểm chuyển giao với tổn hại. Các công cụ có cấu trúc như SBAR và các chương trình tiêu chuẩn hóa như I-PASS đã được phát triển và phổ biến để làm cho việc chuyển giao thông tin đáng tin cậy hơn, cùng với sự phổ biến của hồ sơ sức khỏe điện tử.

Debates

Việc lập hồ sơ và bàn giao nên được tiêu chuẩn hóa đến mức nào?

Các công cụ và mẫu biểu tiêu chuẩn hóa có liên quan đến việc giảm thiếu sót và cải thiện an toàn, nhưng những lo ngại bao gồm gánh nặng tài liệu, lỗi sao chép và mất đi sự tinh tế; mức độ tiêu chuẩn hóa so với việc để lại cho phán đoán lâm sàng và tường thuật vẫn còn đang được tranh luận.

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

SBAR là gì?

SBAR là một định dạng giao tiếp có cấu trúc, Tình huống, Bối cảnh, Đánh giá, Khuyến nghị, được sử dụng để tổ chức việc chuyển giao thông tin lâm sàng một cách ngắn gọn và nhất quán, ví dụ trong quá trình bàn giao hoặc các cuộc gọi về bệnh nhân. Mục này mô tả nó để tham khảo, không phải là một thủ tục bắt buộc.

Tại sao giao tiếp bàn giao lại là một mối lo ngại về an toàn bệnh nhân?

Bởi vì trách nhiệm và thông tin được chuyển giao giữa các bác sĩ lâm sàng tại các thời điểm chuyển giao, những thiếu sót hoặc mơ hồ có thể dẫn đến lỗi; các cơ quan an toàn đã chỉ ra giao tiếp bàn giao không đầy đủ là một yếu tố góp phần gây ra các sự kiện nghiêm trọng, và các chương trình bàn giao có cấu trúc có liên quan đến việc giảm lỗi.