Tăng đường huyết và Kiểm soát đường huyết

Tăng đường huyết — nồng độ glucose trong máu tăng cao — thường gặp ở bệnh nhân nặng ngay cả khi không có tiền sử đái tháo đường, xuất hiện như một phần của phản ứng chuyển hóa căng thẳng đối với bệnh nặng. Kiểm soát đường huyết đề cập đến việc sử dụng insulin và theo dõi để giữ glucose máu trong một phạm vi mục tiêu, một thực hành mà mục tiêu tối ưu đã được định hình lại bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn.

Definition

Tăng đường huyết và kiểm soát đường huyết trong bệnh nặng đề cập đến tình trạng tăng glucose máu đi kèm với bệnh nặng — thường được gọi là tăng đường huyết do stress — và chiến lược theo dõi và điều trị nó, chủ yếu bằng insulin, để duy trì glucose trong một phạm vi đã chọn.

Scope

Chủ đề này bao gồm tăng đường huyết do stress và các cơ chế của nó, lý do cho việc kiểm soát đường huyết, những phát hiện trái ngược của các thử nghiệm mang tính bước ngoặt về kiểm soát chặt chẽ so với kiểm soát thông thường, và vị trí của hạ đường huyết như một tác hại cạnh tranh. Đây là một tổng quan tham khảo-giáo dục về khái niệm và bằng chứng; nó không chỉ định mục tiêu glucose, phác đồ insulin, hoặc quản lý cá thể hóa.

Key concepts

• Tăng đường huyết do stress
• Kháng insulin trong bệnh nặng
• Kiểm soát glucose chặt chẽ so với thông thường
• Hạ đường huyết do thầy thuốc
• Biến động đường huyết
• Phạm vi đường huyết mục tiêu

Mechanisms

Bệnh nặng kích hoạt các hormone đối kháng (cortisol, catecholamine, glucagon, hormone tăng trưởng) và các chất trung gian gây viêm làm tăng sản xuất glucose ở gan và làm suy giảm hấp thu glucose ngoại vi, gây ra kháng insulin và tăng đường huyết ngay cả ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Tăng đường huyết do stress này có liên quan đến kết quả xấu hơn, điều này đã cung cấp cơ sở lý luận cho việc kiểm soát glucose bằng truyền insulin. Tuy nhiên, việc hạ glucose quá tích cực sẽ gây ra nguy cơ cạnh tranh là hạ đường huyết, bản thân nó cũng có hại; bên cạnh mức tuyệt đối, sự biến động của glucose theo thời gian đã được xác định là một yếu tố tương quan khác với kết quả xấu.

Clinical relevance

Quản lý glucose là một phần thường quy của chăm sóc tích cực, và sự cân bằng giữa kiểm soát tăng đường huyết và tránh hạ đường huyết được thông báo trực tiếp bởi các thử nghiệm lớn, vì vậy việc hiểu bằng chứng đó là một phần của kiến thức chăm sóc tích cực. Mục này mô tả khái niệm và các phát hiện thử nghiệm để tham khảo và giáo dục; mục tiêu glucose cụ thể và chiến lược insulin cho từng bệnh nhân là các quyết định lâm sàng nằm ngoài phạm vi của nó.

Epidemiology

Tăng đường huyết được phát hiện ở một tỷ lệ lớn bệnh nhân trong đơn vị chăm sóc tích cực, bao gồm nhiều người không mắc đái tháo đường đã biết, và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong dữ liệu quan sát. Các thử nghiệm sau đó đã xác định rằng kiểm soát rất chặt chẽ làm tăng hạ đường huyết và, trong thử nghiệm lớn nhất, có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với mục tiêu vừa phải hơn.

History

Một thử nghiệm đơn trung tâm của Van den Berghe (2001) đã báo cáo rằng kiểm soát glucose chặt chẽ với liệu pháp insulin tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong trong chăm sóc tích cực phẫu thuật, thúc đẩy việc áp dụng rộng rãi các mục tiêu chặt chẽ. Các thử nghiệm đa trung tâm sau đó không thể tái tạo lợi ích, và thử nghiệm NICE-SUGAR lớn (2009) đã phát hiện ra rằng kiểm soát rất chặt chẽ làm tăng hạ đường huyết nặng và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với kiểm soát thông thường. Do đó, lĩnh vực này đã chuyển từ các mục tiêu rất chặt chẽ sang kiểm soát glucose vừa phải, một sự thay đổi được phản ánh trong các hướng dẫn sau này.

Debates

Mục tiêu đường huyết phù hợp trong bệnh nặng là gì?

Sau khi một thử nghiệm ban đầu gợi ý lợi ích từ kiểm soát chặt chẽ, thử nghiệm NICE-SUGAR lớn hơn đã tìm thấy tác hại từ các mục tiêu rất chặt chẽ do hạ đường huyết, vì vậy mục tiêu tối ưu đã chuyển sang phạm vi vừa phải; liệu các mục tiêu có nên được cá thể hóa (ví dụ theo tình trạng đái tháo đường) vẫn tiếp tục được tranh luận.

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

Tại sao bệnh nhân nặng không mắc đái tháo đường lại bị tăng đường huyết?

Bệnh nặng kích hoạt phản ứng căng thẳng — các hormone đối kháng và viêm — làm tăng sản xuất glucose và gây kháng insulin, dẫn đến tăng đường huyết ngay cả ở bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường.

Tại sao kiểm soát glucose rất chặt chẽ lại không còn được ưa chuộng?

Mặc dù một thử nghiệm ban đầu gợi ý lợi ích, thử nghiệm NICE-SUGAR lớn đã phát hiện ra rằng kiểm soát rất chặt chẽ gây ra hạ đường huyết nặng hơn và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với mục tiêu vừa phải hơn, làm thay đổi thực hành sang kiểm soát vừa phải.