Các Kỹ Thuật và Dược Lý Học Gây Tê Tại Chỗ

Gây tê tại chỗ là nền tảng của việc kiểm soát cơn đau trong phẫu thuật miệng và hàm mặt: một lượng nhỏ thuốc được đặt gần dây thần kinh sẽ chặn cảm giác một cách thuận nghịch ở một vùng xác định trong khi bệnh nhân vẫn hoàn toàn tỉnh táo. Chủ đề này bao gồm cách thuốc gây tê tại chỗ hoạt động, các nhóm thuốc chính, các kỹ thuật được sử dụng để đưa thuốc vào miệng và mặt, và các cân nhắc về an toàn giới hạn việc sử dụng chúng.

Definition

Thuốc gây tê tại chỗ là một loại thuốc mà khi được áp dụng gần dây thần kinh, sẽ chặn dẫn truyền xung động một cách thuận nghịch để gây mất cảm giác ở một vùng giới hạn mà không làm mất ý thức; các kỹ thuật liên quan là các phương pháp đặt thuốc để gây tê một vùng mục tiêu.

Scope

Mục này trình bày dược lý học gây tê tại chỗ và các kỹ thuật tiêm chính như một chủ đề tham khảo. Nó bao gồm cơ chế phong bế thần kinh, các nhóm amide và ester, vai trò của các chất co mạch được thêm vào, sự khác biệt giữa gây tê thấm và phong bế thần kinh vùng (như phong bế thần kinh răng dưới), và khái niệm về độc tính toàn thân. Nó không cung cấp liều lượng, tính toán liều tối đa, hoặc hướng dẫn thực hiện tiêm.

Core questions

• Thuốc gây tê tại chỗ làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh như thế nào?
• Điều gì phân biệt gây tê thấm với phong bế thần kinh vùng?
• Điều gì quyết định thời gian khởi phát, thời gian tác dụng và nguy cơ độc tính toàn thân?

Key concepts

• Phong bế kênh natri cổng điện áp
• Thuốc gây tê tại chỗ nhóm Amide so với Ester
• Gây tê thấm
• Phong bế thần kinh vùng (ví dụ: phong bế thần kinh răng dưới)
• Chất co mạch bổ sung
• Thời gian khởi phát và thời gian tác dụng
• Độc tính toàn thân của thuốc gây tê tại chỗ

Mechanisms

Thuốc gây tê tại chỗ khuếch tán qua màng thần kinh ở dạng không tích điện, sau đó liên kết với các kênh natri cổng điện áp từ bên trong ở dạng tích điện của chúng, chặn dòng natri đi vào vốn là cơ sở của điện thế hoạt động và do đó ngăn chặn dẫn truyền xung động (Becker & Reed, 2006; Becker & Reed, 2012). Hầu hết các thuốc dùng trong nha khoa là amide, được chuyển hóa ở gan, trái ngược với các thuốc ester được thủy phân trong huyết tương. Việc thêm chất co mạch làm chậm quá trình hấp thu toàn thân, kéo dài thời gian phong bế và giảm nồng độ đỉnh trong máu. Trên lâm sàng, thuốc có thể được đưa vào bằng cách gây tê thấm, làm ngấm mô xung quanh các dây thần kinh tận cùng nhỏ, hoặc bằng phong bế vùng như phong bế thần kinh răng dưới, gây tê một vùng rộng hơn bằng cách nhắm vào một thân dây thần kinh. Nồng độ thuốc trong máu quá cao – do tiêm nội mạch hoặc tổng liều lớn – có thể gây độc tính toàn thân ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch (Mulroy, 2002).

Clinical relevance

Kỹ thuật gây tê tại chỗ được sử dụng trong phần lớn các thủ thuật nha khoa và phẫu thuật miệng nhỏ và là một thành phần của việc kiểm soát cơn đau ngay cả khi có sử dụng an thần hoặc gây mê toàn thân. Mục này giải thích các nguyên tắc và kỹ thuật được đặt tên để định hướng; nó không phải là hướng dẫn lựa chọn thuốc, liều lượng hoặc tiêm và không thay thế cho phán đoán lâm sàng được đào tạo.

Epidemiology

Độc tính toàn thân nghiêm trọng từ thuốc gây tê tại chỗ là không phổ biến khi tuân thủ các thực hành an toàn được công nhận, nhưng nó vẫn là nguy cơ dược lý nghiêm trọng chính của kỹ thuật này và là trọng tâm của hướng dẫn phòng ngừa (Mulroy, 2002).

Evidence & guidelines

Các nguyên tắc dược lý cốt lõi được tóm tắt trong các bài đánh giá tường thuật dành cho các bác sĩ nha khoa và gây mê (Becker & Reed, 2006; Becker & Reed, 2012), trong khi tỷ lệ mắc và phòng ngừa độc tính toàn thân đã được xem xét trong tài liệu gây tê vùng (Mulroy, 2002).

History

Tác dụng gây tê tại chỗ của cocaine, được công nhận vào những năm 1880, đã khởi đầu cho gây tê vùng; việc tổng hợp các tác nhân an toàn hơn – đầu tiên là ester procaine và sau đó là amide lidocaine vào giữa thế kỷ XX – đã làm cho gây tê tại chỗ bằng tiêm trở thành thường quy trong nha khoa. Các tác nhân tiếp theo đã cải thiện thời gian khởi phát, thời gian tác dụng và hồ sơ độc tính, và nhóm amide trở nên chiếm ưu thế trong thực hành miệng.

Seminal works

• becker-reed-2012
• becker-reed-2006
• mulroy-2002

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa gây tê thấm và phong bế thần kinh là gì?

Gây tê thấm đưa thuốc gây tê vào mô xung quanh các đầu dây thần kinh nhỏ để làm tê một vùng cục bộ, trong khi phong bế thần kinh vùng nhắm vào một thân dây thần kinh lớn hơn để gây tê vùng rộng hơn mà nó chi phối, chẳng hạn như phong bế thần kinh răng dưới cho hàm dưới.

Tại sao chất co mạch thường được kết hợp với thuốc gây tê tại chỗ?

Chất co mạch làm giảm lưu lượng máu tại vị trí tiêm, điều này làm chậm quá trình hấp thu thuốc vào tuần hoàn; điều này kéo dài thời gian phong bế và làm giảm nồng độ đỉnh trong máu. Các quyết định về việc sử dụng nó mang tính lâm sàng và cụ thể cho từng bệnh nhân và nằm ngoài phạm vi của tài liệu tham khảo này.