Các tác nhân và kỹ thuật khởi mê

Khởi mê là quá trình chuyển đổi từ trạng thái tỉnh táo sang gây mê toàn thân—giai đoạn bệnh nhân mất ý thức và, trong hầu hết các trường hợp, đường thở được đảm bảo an toàn. Quá trình này thường được thực hiện bằng một tác nhân khởi mê tiêm tĩnh mạch (chẳng hạn như thuốc gây ngủ tác dụng nhanh), mặc dù khởi mê bằng đường hô hấp cũng được sử dụng, và kỹ thuật này được điều chỉnh theo đường thở, nguy cơ hít sặc và dự trữ huyết động của bệnh nhân.

Definition

Khởi mê là quá trình chuyển đổi có chủ đích, được theo dõi từ trạng thái ý thức sang gây mê toàn thân, thường đạt được bằng một tác nhân gây ngủ tiêm tĩnh mạch (hoặc bằng đường hô hấp), thường đi kèm với quản lý đường thở và, khi có chỉ định, phong bế thần kinh cơ.

Scope

Chủ đề này bao gồm mục đích và cách tiến hành khởi mê: các nhóm tác nhân khởi mê tiêm tĩnh mạch, khởi mê bằng đường hô hấp, và các kỹ thuật chính như khởi mê tiêm tĩnh mạch tiêu chuẩn và khởi mê chuỗi nhanh cho bệnh nhân có nguy cơ hít sặc. Nó định hình khởi mê về mặt khái niệm trong gây mê và liên kết với quản lý đường thở; nó không cung cấp liều lượng thuốc hoặc hướng dẫn quy trình từng bước.

Core questions

• Những đặc tính nào làm cho một tác nhân phù hợp để khởi mê nhanh chóng và có thể dự đoán được?
• Khi nào thì khởi mê chuỗi nhanh được chọn thay vì khởi mê tiêm tĩnh mạch tiêu chuẩn?
• Các tác nhân khởi mê khác nhau như thế nào về tác dụng huyết động và hô hấp?
• Khởi mê được phối hợp với quản lý đường thở như thế nào?

Key concepts

• Các tác nhân khởi mê tiêm tĩnh mạch
• Khởi mê bằng đường hô hấp (khí)
• Khởi mê chuỗi nhanh
• Mất ý thức và mất phản xạ đường thở
• Nguy cơ hít sặc và nhịn ăn trước phẫu thuật
• Đồng khởi mê và các thuốc bổ trợ
• Tác dụng huyết động của khởi mê

Mechanisms

Hầu hết các tác nhân khởi mê tiêm tĩnh mạch hoạt động bằng cách tăng cường dẫn truyền thần kinh ức chế GABA-A (với một số tác nhân hoạt động tại các đích khác như thụ thể NMDA), tạo ra sự mất ý thức nhanh chóng khi nồng độ trong máu đạt đỉnh trong não; sự hồi phục sau một liều khởi mê duy nhất chủ yếu do sự tái phân bố ra khỏi não. Brown và các đồng nghiệp mô tả cách kết hợp các tác nhân hoạt động tại các vị trí bổ sung—một phương pháp đa phương thức—có thể tạo ra các thành phần của trạng thái gây mê trong khi hạn chế liều lượng và tác dụng phụ của bất kỳ loại thuốc đơn lẻ nào. Việc lựa chọn và trình tự kỹ thuật khởi mê được định hình bởi đánh giá đường thở và nguy cơ hít sặc.

Clinical relevance

Khởi mê là giai đoạn chuyển tiếp có nguy cơ cao nhất trong gây mê thông thường, khi mất ý thức, mất phản xạ đường thở bảo vệ và suy tim mạch trùng hợp; việc hiểu rõ điều này làm rõ lý do tại sao đánh giá đường thở, tình trạng nhịn ăn và theo dõi lại quan trọng. Mục này giải thích các khái niệm đằng sau khởi mê để tham khảo và giáo dục và không phải là hướng dẫn để lựa chọn hoặc định liều tác nhân cho một bệnh nhân cụ thể.

Evidence & guidelines

Các hướng dẫn của hội chuyên ngành đề cập đến các điều kiện xung quanh khởi mê—nhịn ăn trước phẫu thuật để giảm nguy cơ hít sặc và quản lý đường thở khó dự kiến hoặc không dự kiến, bao gồm đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo khi việc đảm bảo đường thở sau khởi mê có thể không an toàn. Các tài liệu này định hình thực hành an toàn hơn là kê đơn tác nhân cho một bệnh nhân cụ thể.

History

Khởi mê tiêm tĩnh mạch đã thay đổi thực hành gây mê trong thế kỷ XX bằng cách cung cấp một giải pháp thay thế nhanh chóng, có thể kiểm soát được cho khởi mê bằng đường hô hấp chậm; sự ra đời của các tác nhân gây ngủ tác dụng ngắn đã làm cho việc mất ý thức êm dịu, có thể dự đoán được trở nên thường quy. Khởi mê chuỗi nhanh sau đó được phát triển để giảm thiểu khoảng thời gian đường thở không được bảo vệ ở những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc, và các hướng dẫn hiện đại hiện nay cấu trúc cả khởi mê thường quy và khởi mê đường thở khó.

Debates

Vai trò của áp lực sụn nhẫn trong khởi mê chuỗi nhanh

Áp lực sụn nhẫn từ lâu đã được áp dụng trong khởi mê chuỗi nhanh để giảm nguy cơ hít sặc, nhưng hiệu quả của nó và khả năng làm xấu đi tầm nhìn nội soi thanh quản đang được tranh luận, và thực hành khác nhau giữa các hướng dẫn và cơ sở y tế.

Key figures

• Emery N. Brown
• Jeffrey L. Apfelbaum
• Imran Ahmad

Seminal works

• brown-2018
• apfelbaum-2013-airway

Frequently asked questions

Khởi mê chuỗi nhanh là gì?

Khởi mê chuỗi nhanh là một kỹ thuật được sử dụng khi bệnh nhân có nguy cơ hít sặc các chất trong dạ dày tăng lên; nó nhằm mục đích chuyển nhanh chóng từ trạng thái tỉnh táo sang đường thở được đảm bảo an toàn bằng cách tiêm một tác nhân khởi mê và một thuốc giãn cơ tác dụng nhanh liên tiếp để giảm thiểu thời gian đường thở không được bảo vệ.

Tại sao khởi mê được coi là giai đoạn có nguy cơ cao trong gây mê?

Vì mất ý thức, mất phản xạ đường thở bảo vệ và suy tim mạch xảy ra cùng lúc trong một khoảng thời gian ngắn, khởi mê là thời điểm mà việc đánh giá đường thở cẩn thận, nhịn ăn và theo dõi là quan trọng nhất.