Báo cáo và Quản lý Sự cố

Báo cáo và quản lý sự cố là việc ghi nhận, phân tích và học hỏi từ các sự cố an toàn, bao gồm các biến cố bất lợi và các sự cố suýt xảy ra, để các tổ chức có thể ngăn chặn tái diễn. Đây là cơ chế phản hồi của an toàn người bệnh: báo cáo làm nổi bật các vấn đề, và phân tích có cấu trúc biến các sự kiện riêng lẻ thành bài học cho tổ chức.

Definition

Báo cáo và quản lý sự cố là việc thu thập và phân tích có hệ thống các sự cố an toàn người bệnh — bao gồm các biến cố bất lợi và các sự cố suýt xảy ra — để xác định các yếu tố góp phần và ngăn chặn tái diễn.

Scope

Chủ đề này bao gồm những gì được coi là một sự cố cần báo cáo, mục đích và giới hạn của các hệ thống báo cáo tự nguyện, các phương pháp phát hiện và phân tích tác hại như phân tích nguyên nhân gốc rễ và công cụ kích hoạt, cũng như các điều kiện văn hóa làm cho việc báo cáo hiệu quả. Nó coi báo cáo sự cố là một phần của quản lý rủi ro an toàn người bệnh trong chăm sóc điều dưỡng cơ bản, và mang tính giáo dục hơn là một cẩm nang thủ tục.

Core questions

• Cần báo cáo những gì, và tại sao các sự cố suýt xảy ra lại quan trọng như tác hại thực tế?
• Tại sao báo cáo sự cố tự nguyện được biết là đánh giá thấp tác hại, và các phương pháp khác bổ sung cho nó như thế nào?
• Phân tích chuyển từ việc đổ lỗi cho cá nhân sang xác định các nguyên nhân hệ thống như thế nào?
• Những điều kiện văn hóa nào khuyến khích nhân viên báo cáo mà không sợ hãi?

Key concepts

• Biến cố bất lợi và sự cố suýt xảy ra
• Báo cáo tự nguyện so với báo cáo bắt buộc
• Báo cáo dưới mức và sai lệch phát hiện
• Phân tích nguyên nhân gốc rễ
• Công cụ kích hoạt để phát hiện tác hại
• Văn hóa công bằng và báo cáo không trừng phạt
• Phản hồi và học hỏi tổ chức

Key theories

Tiếp cận hệ thống trong quản lý lỗi

Quan điểm hệ thống của Reason cho rằng phân tích sự cố nên tập trung vào các điều kiện tổ chức tiềm ẩn và các biện pháp phòng vệ thất bại đằng sau một sự kiện hơn là vào cá nhân ở tuyến đầu, đây là lý do cho việc báo cáo không trừng phạt và phân tích nguyên nhân gốc rễ.

Mechanisms

Các hệ thống báo cáo thu thập các tường thuật về sự cố từ nhân viên tuyến đầu và đưa chúng vào phân tích nhằm xác định các yếu tố góp phần. Bởi vì quan điểm hệ thống coi hầu hết các lỗi là sản phẩm của các điều kiện tiềm ẩn và các biện pháp phòng vệ thất bại, các phương pháp phân tích như phân tích nguyên nhân gốc rễ xem xét đằng sau hành động tức thời để tìm ra các nguyên nhân tổ chức. Báo cáo tự nguyện được biết là chỉ thu thập được một phần tác hại xảy ra, vì vậy các phương pháp phát hiện bổ sung được sử dụng; ví dụ, các công cụ kích hoạt sàng lọc hồ sơ để tìm các tín hiệu cho thấy tác hại có thể đã xảy ra, cung cấp một thước đo nhất quán hơn so với chỉ báo cáo tự phát. Việc nhân viên có báo cáo hay không phụ thuộc rất nhiều vào văn hóa an toàn: một môi trường văn hóa công bằng, không trừng phạt khuyến khích việc tiết lộ, trong khi một môi trường đổ lỗi sẽ ngăn chặn điều đó.

Clinical relevance

Báo cáo các sự cố và các sự cố suýt xảy ra là một kỳ vọng chuyên môn đối với điều dưỡng viên và là một yếu tố đầu vào quan trọng đối với an toàn tổ chức. Hiểu được tại sao việc báo cáo lại quan trọng, tại sao nó lại đánh giá thấp tác hại, và cách phân tích xác định các nguyên nhân hệ thống giúp các học viên tham gia một cách xây dựng vào các quy trình an toàn. Mục này mô tả cách báo cáo và quản lý sự cố được khái niệm hóa; nó không phải là một cẩm nang thủ tục và không đưa ra hướng dẫn lâm sàng hoặc pháp lý cá nhân hóa, mà phải tuân theo chính sách địa phương và các tiêu chuẩn chuyên môn.

Epidemiology

Các nghiên cứu về phát hiện tác hại liên tục cho thấy rằng các báo cáo sự cố tự nguyện chỉ thu thập được một phần nhỏ các biến cố bất lợi được xác định bằng các phương pháp như xem xét hồ sơ và công cụ kích hoạt, cho thấy tình trạng báo cáo dưới mức đáng kể. Khoảng cách này là một lý do tại sao các chương trình an toàn người bệnh kết hợp báo cáo với các phương pháp đo lường khác và nhấn mạnh văn hóa là yếu tố quyết định mức độ tác hại thực sự được đưa ra ánh sáng.

History

Báo cáo sự cố trong chăm sóc sức khỏe dựa trên các thực hành từ các ngành công nghiệp rủi ro cao khác và trở nên nổi bật khi phong trào an toàn người bệnh phát triển sau cuốn sách To Err Is Human (2000), kêu gọi các hệ thống báo cáo để hỗ trợ việc học hỏi. Các phương pháp đo lường tác hại đáng tin cậy hơn so với báo cáo tự nguyện, chẳng hạn như phương pháp công cụ kích hoạt được mô tả bởi Resar và các đồng nghiệp, đã được phát triển vào đầu những năm 2000, và sự chú ý đến văn hóa an toàn như một điều kiện tiên quyết cho việc báo cáo hiệu quả đã tăng lên thông qua các đánh giá sau đó.

Debates

Báo cáo sự cố nên là tự nguyện hay bắt buộc?

Báo cáo bắt buộc có thể cải thiện trách nhiệm giải trình đối với tác hại nghiêm trọng nhưng có thể làm nản lòng việc tiết lộ các sự cố suýt xảy ra, trong khi các hệ thống tự nguyện, không trừng phạt khuyến khích học hỏi nhưng đánh giá thấp tác hại; sự cân bằng giữa trách nhiệm giải trình và sự cởi mở vẫn còn gây tranh cãi.

Key figures

• James Reason
• Roger Resar
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• resar-2003

Frequently asked questions

Tại sao phải báo cáo một sự cố suýt xảy ra nếu không có ai bị tổn hại?

Các sự cố suýt xảy ra cho thấy những điểm yếu hệ thống tương tự gây ra tác hại thực tế, nhưng không gây thương tích; việc báo cáo chúng cho phép các tổ chức củng cố các biện pháp phòng vệ trước khi một sự kiện tương tự xảy ra và gây hại cho người bệnh.

Tại sao báo cáo sự cố tự nguyện không đủ một mình?

Các báo cáo tự nguyện chỉ thu thập được một phần nhỏ tác hại thực sự xảy ra, vì vậy chúng được kết hợp với các phương pháp phát hiện khác như xem xét hồ sơ và công cụ kích hoạt để đưa ra một bức tranh đầy đủ hơn.