GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

GRADE là một hệ thống có cấu trúc, minh bạch để đánh giá mức độ chắc chắn của một tập hợp bằng chứng và mức độ mạnh mẽ của các khuyến nghị dựa trên bằng chứng đó. Thay vì chỉ xếp hạng theo thiết kế nghiên cứu, hệ thống này bắt đầu từ thiết kế nhưng sau đó đánh giá mức độ chắc chắn tăng hoặc giảm đối với từng kết quả quan trọng và tách biệt mức độ chắc chắn đó khỏi mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị, để hướng dẫn và sự tin cậy đằng sau nó được thể hiện rõ ràng.

Definition

GRADE là một khung đánh giá mức độ chắc chắn (chất lượng) của bằng chứng cho từng kết quả quan trọng là cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp, và riêng biệt đánh giá mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị là mạnh hoặc có điều kiện, dựa trên sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại, giá trị và việc sử dụng nguồn lực.

Scope

Mục này đề cập đến hai đánh giá cốt lõi của GRADE—mức độ chắc chắn của bằng chứng và mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị—các yếu tố làm giảm hoặc tăng mức độ chắc chắn, bốn loại mức độ chắc chắn, và các bảng hồ sơ bằng chứng và tóm tắt kết quả được sử dụng để trình bày chúng. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận của một khung phân loại, không phải là hướng dẫn lâm sàng.

Key concepts

• Mức độ chắc chắn (chất lượng) của bằng chứng: cao, trung bình, thấp, rất thấp
• Năm yếu tố làm giảm mức độ chắc chắn: nguy cơ sai lệch, không nhất quán, tính gián tiếp, không chính xác, sai lệch công bố
• Ba yếu tố có thể làm tăng mức độ chắc chắn trong bằng chứng quan sát: hiệu ứng lớn, đáp ứng liều, yếu tố gây nhiễu hợp lý chống lại hiệu ứng
• Mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị: mạnh so với có điều kiện
• Đánh giá theo kết quả cụ thể (không theo nghiên cứu cụ thể)
• Hồ sơ bằng chứng và bảng tóm tắt kết quả
• Tách biệt mức độ chắc chắn khỏi mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị

Mechanisms

GRADE bắt đầu mỗi kết quả ở một mức cơ bản được xác định bởi thiết kế—các thử nghiệm ngẫu nhiên bắt đầu với mức độ chắc chắn cao, các nghiên cứu quan sát bắt đầu với mức độ thấp—sau đó giảm mức độ chắc chắn do nguy cơ sai lệch, không nhất quán giữa các nghiên cứu, tính gián tiếp, không chính xác và sai lệch công bố, và có thể tăng mức độ chắc chắn của bằng chứng quan sát đối với hiệu ứng lớn, gradient đáp ứng liều, hoặc yếu tố gây nhiễu có khả năng chống lại hiệu ứng quan sát được. Kết quả là một đánh giá mức độ chắc chắn cho mỗi kết quả quan trọng, được tóm tắt trong một hồ sơ bằng chứng. Mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị là một đánh giá riêng biệt cân nhắc sự cân bằng giữa các tác động mong muốn và không mong muốn, mức độ chắc chắn của bằng chứng, giá trị và sở thích của bệnh nhân, và việc sử dụng nguồn lực; mức độ chắc chắn cao không tự động dẫn đến khuyến nghị mạnh, cũng như mức độ chắc chắn thấp không tự động dẫn đến khuyến nghị yếu.

Clinical relevance

Các hội đồng hướng dẫn và các cơ quan đánh giá công nghệ y tế sử dụng GRADE để truyền đạt, bằng một thuật ngữ tiêu chuẩn, mức độ tin cậy mà người đọc nên có đối với mỗi kết luận và mức độ mạnh mẽ của một hành động được khuyến nghị. Nó giải thích tại sao một khuyến nghị được dán nhãn mạnh hoặc có điều kiện và mức độ chắc chắn nào hỗ trợ nó; khung này mô tả cách bằng chứng và khuyến nghị được phân loại và không phải là nguồn cung cấp lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

GRADE được giới thiệu bởi Nhóm Công tác GRADE (Atkins et al., 2004) và đạt được sự đồng thuận rộng rãi với Guyatt et al. (2008). Loạt hướng dẫn GRADE của Tạp chí Dịch tễ học Lâm sàng sau đó đã triển khai nó, bao gồm phần giới thiệu và hồ sơ bằng chứng (Guyatt et al., 2011), việc đặt câu hỏi và lựa chọn kết quả (Guyatt et al., 2011), và đánh giá chất lượng bằng chứng (Balshem et al., 2011). Nó đã được nhiều nhà phát triển hướng dẫn và các tổ chức đánh giá hệ thống trên toàn thế giới áp dụng.

History

GRADE ra đời vào đầu những năm 2000 do sự không hài lòng với nhiều hệ thống phân loại không tương thích đang được sử dụng vào thời điểm đó. Nhóm Công tác GRADE, một sự hợp tác quốc tế, đã công bố cơ sở lý luận của mình vào năm 2004 và một tuyên bố đồng thuận mới nổi vào năm 2008. Từ năm 2011, nhóm đã ban hành một loạt hướng dẫn chi tiết trên Tạp chí Dịch tễ học Lâm sàng, mã hóa các hồ sơ bằng chứng, các yếu tố làm tăng hoặc giảm mức độ chắc chắn, và logic liên kết mức độ chắc chắn với mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị.

Debates

Việc tách biệt mức độ chắc chắn khỏi mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị giúp ích hay gây nhầm lẫn cho người dùng?

GRADE cố tình tách biệt mức độ chắc chắn của bằng chứng khỏi mức độ mạnh mẽ của một hành động được khuyến nghị, vì bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp vẫn có thể biện minh cho một khuyến nghị mạnh và ngược lại; một số người thấy điều này làm rõ vấn đề, những người khác lại thấy sự phân biệt này khó áp dụng một cách nhất quán.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

Bốn cấp độ chắc chắn của GRADE có ý nghĩa gì?

Cao, trung bình, thấp và rất thấp mô tả mức độ tin cậy mà một người có thể có rằng hiệu ứng ước tính gần với hiệu ứng thực sự đối với một kết quả nhất định; đánh giá này phản ánh nguy cơ sai lệch, tính nhất quán, tính trực tiếp, độ chính xác và sai lệch công bố trên toàn bộ bằng chứng.

Bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp có thể hỗ trợ một khuyến nghị mạnh không?

Có. Trong GRADE, mức độ mạnh mẽ của khuyến nghị là một đánh giá riêng biệt cũng cân nhắc sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại, giá trị và nguồn lực, do đó một khuyến nghị mạnh có thể dựa trên bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp và một khuyến nghị có điều kiện có thể dựa trên bằng chứng có mức độ chắc chắn cao.