Phát triển Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng

Phát triển hướng dẫn thực hành lâm sàng là một quy trình có hệ thống, minh bạch nhằm chuyển đổi một tập hợp bằng chứng thành các khuyến nghị hỗ trợ các quyết định về chăm sóc sức khỏe phù hợp. Quy trình này bao gồm việc triệu tập một hội đồng cân bằng, xây dựng các câu hỏi lâm sàng có thể trả lời được, tổng hợp bằng chứng thông qua đánh giá hệ thống, đánh giá độ tin cậy của bằng chứng đó và mức độ mạnh của từng khuyến nghị, cũng như ghi lại mối liên hệ giữa bằng chứng và khuyến nghị.

Definition

Phát triển hướng dẫn thực hành lâm sàng là việc tạo ra các tuyên bố được xây dựng một cách có hệ thống, dựa trên việc xem xét và phân loại bằng chứng có cấu trúc, nhằm hỗ trợ các quyết định của bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân về chăm sóc phù hợp cho các trường hợp lâm sàng cụ thể.

Scope

Chủ đề này bao gồm phương pháp luận để tạo ra một hướng dẫn đáng tin cậy: xây dựng câu hỏi, tổng hợp bằng chứng, các khung bằng chứng-thành-khuyến nghị như GRADE, quản lý xung đột lợi ích, thành phần hội đồng, đánh giá bên ngoài và đánh giá sản phẩm hoàn chỉnh bằng các công cụ như AGREE II. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận, không phải là hướng dẫn lâm sàng được rút ra từ bất kỳ hướng dẫn cụ thể nào.

Core questions

• Các câu hỏi lâm sàng được xây dựng và ưu tiên cho một hướng dẫn như thế nào?
• Độ tin cậy của bằng chứng được đánh giá và chuyển đổi thành mức độ mạnh của khuyến nghị như thế nào?
• Cơ chế quản trị nào bảo vệ một hướng dẫn khỏi sự thiên vị và xung đột lợi ích?
• Chất lượng của một hướng dẫn đã hoàn thành được đánh giá như thế nào?

Key concepts

• Các tuyên bố được xây dựng một cách có hệ thống
• Nhóm/hội đồng phát triển hướng dẫn
• Xây dựng câu hỏi (PICO)
• Tổng hợp bằng chứng và đánh giá hệ thống
• Độ tin cậy của bằng chứng
• Mức độ mạnh của khuyến nghị
• Quản lý xung đột lợi ích
• Đánh giá AGREE II
• Đánh giá bên ngoài và cập nhật

Key theories

Cách tiếp cận GRADE

GRADE cung cấp một hệ thống có cấu trúc, minh bạch để đánh giá độ tin cậy của một tập hợp bằng chứng (từ cao đến rất thấp) tách biệt với mức độ mạnh của một khuyến nghị (mạnh hoặc có điều kiện), làm cho lý do từ bằng chứng đến khuyến nghị trở nên rõ ràng và có thể tái tạo.

Mechanisms

Một hướng dẫn bắt đầu với một hội đồng đa ngành xây dựng các câu hỏi lâm sàng có cấu trúc, thường ở dạng PICO. Một đánh giá hệ thống tập hợp các bằng chứng liên quan, sau đó được đánh giá về độ tin cậy. Sử dụng một khung bằng chứng-thành-quyết định như GRADE, hội đồng cân nhắc lợi ích, tác hại, giá trị và việc sử dụng nguồn lực để đưa ra các khuyến nghị có mức độ mạnh phản ánh cả độ tin cậy của bằng chứng và sự cân bằng của các hậu quả. Các xung đột lợi ích được công bố và quản lý, bản nháp trải qua đánh giá bên ngoài, và hướng dẫn hoàn chỉnh có thể được đánh giá về chất lượng phương pháp luận bằng AGREE II. Các tiêu chuẩn của Viện Y học và các nguyên tắc của Mạng lưới Hướng dẫn Quốc tế chính thức hóa các bước này.

Clinical relevance

Uy tín của một khuyến nghị phụ thuộc vào cách hướng dẫn được xây dựng, vì vậy việc hiểu các phương pháp phát triển là điều cần thiết để đánh giá các hướng dẫn một cách phê phán. Chủ đề này mô tả cách các khuyến nghị được tạo ra; đây là tài liệu tham khảo về phương pháp và không cung cấp lời khuyên chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Các tài liệu tham khảo phương pháp luận có thẩm quyền bao gồm các tiêu chuẩn của Viện Y học về các hướng dẫn đáng tin cậy (2011), cách tiếp cận của nhóm làm việc GRADE để đánh giá bằng chứng và khuyến nghị (Guyatt et al., 2008), công cụ đánh giá AGREE II (Brouwers et al., 2010), và các tiêu chuẩn quốc tế của Mạng lưới Hướng dẫn Quốc tế (Qaseem et al., 2012). Woolf et al. (1999) cung cấp một cái nhìn cân bằng về lợi ích và hạn chế của các hướng dẫn.

History

Khi các hướng dẫn thực hành lâm sàng nhân lên trong suốt những năm 1990, chất lượng không đồng đều của chúng đã thúc đẩy sự phát triển của các phương pháp đánh giá và phân loại chính thức. Công cụ AGREE đã chuẩn hóa việc đánh giá, GRADE đã thống nhất việc đánh giá bằng chứng và mức độ mạnh của khuyến nghị vào những năm 2000, và Viện Y học đã hệ thống hóa các tiêu chuẩn cho các hướng dẫn đáng tin cậy vào năm 2011, với Mạng lưới Hướng dẫn Quốc tế thúc đẩy các tiêu chuẩn quốc tế tương đương.

Debates

Bằng chứng yếu hoặc gián tiếp nên được xử lý như thế nào trong các khuyến nghị?

Nhiều khuyến nghị dựa trên bằng chứng có độ tin cậy thấp; GRADE cho phép các khuyến nghị có điều kiện để báo hiệu điều này, nhưng vẫn còn bất đồng về thời điểm một hội đồng nên đưa ra khuyến nghị và mức độ minh bạch của việc kết hợp các giá trị và sở thích.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers
• Steven Woolf

Seminal works

• iom-2011
• guyatt-2008
• brouwers-2010

Frequently asked questions

Một khuyến nghị 'mạnh' khác với 'có điều kiện' như thế nào?

Trong GRADE, một khuyến nghị mạnh có nghĩa là hội đồng tự tin rằng các tác động mong muốn rõ ràng vượt trội hơn các tác động không mong muốn đối với hầu hết bệnh nhân, trong khi một khuyến nghị có điều kiện (yếu) báo hiệu sự cân bằng gần hơn hoặc độ tin cậy thấp hơn, do đó lựa chọn có thể phụ thuộc nhiều hơn vào các giá trị và hoàn cảnh cá nhân.

Tại sao quản lý xung đột lợi ích là một phần của quá trình phát triển hướng dẫn?

Bởi vì các khuyến nghị có trọng lượng đối với nhiều bệnh nhân, các xung đột tài chính và trí tuệ không được tiết lộ hoặc không được quản lý có thể làm sai lệch chúng; do đó, các tiêu chuẩn hướng dẫn đáng tin cậy yêu cầu công bố và quản lý các xung đột trong nhóm phát triển.