Phân loại và Định nghĩa Lỗi

Phân loại và định nghĩa lỗi liên quan đến bộ từ vựng chung được sử dụng để mô tả các thất bại và tổn hại trong chăm sóc sức khỏe. Bởi vì các thuật ngữ như lỗi (error), sai sót (mistake), trượt (slip), suýt xảy ra (near miss) và biến cố bất lợi (adverse event) đã được sử dụng không nhất quán giữa các nghiên cứu và hệ thống báo cáo, lĩnh vực này đã phát triển các định nghĩa và phân loại chính thức để các sự cố có thể được so sánh và thống kê một cách đáng tin cậy. Một sự phân biệt cốt lõi là giữa loại lỗi (cách thức thất bại xảy ra) và kết quả của nó (liệu và cách bệnh nhân bị tổn hại).

Definition

Phân loại lỗi là sự phân loại có hệ thống các thất bại trong chăm sóc sức khỏe theo bản chất, cơ chế và kết quả của chúng, được hỗ trợ bởi các định nghĩa đã thống nhất để phân biệt lỗi, suýt xảy ra và biến cố bất lợi.

Scope

Chủ đề này bao gồm các khối xây dựng khái niệm của thuật ngữ an toàn người bệnh: sự khác biệt giữa lỗi và biến cố bất lợi, các loại lỗi của con người, khái niệm suýt xảy ra, và các khuôn khổ tiêu chuẩn hóa như Phân loại Quốc tế về An toàn Người bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới. Đây là một tài liệu tham khảo và giáo dục về cách thức tổn hại được đặt tên và phân loại, không phải là một quy trình báo cáo hay hướng dẫn lâm sàng.

Core questions

• Lỗi, suýt xảy ra và biến cố bất lợi khác nhau như thế nào, và tại sao sự phân biệt này lại quan trọng đối với việc đo lường?
• Những loại lỗi của con người nào (như trượt, lỡ và sai sót) thường được sử dụng?
• Một phân loại tiêu chuẩn hóa cải thiện khả năng so sánh dữ liệu an toàn giữa các môi trường như thế nào?

Key concepts

• Lỗi thực hiện so với lỗi lập kế hoạch
• Trượt, lỡ và sai sót
• Suýt xảy ra (gần như xảy ra)
• Biến cố bất lợi và tổn hại
• Loại sự cố so với các yếu tố đóng góp
• Tổn hại có thể phòng ngừa được so với không thể phòng ngừa được

Key theories

Hệ thống Mô hình Lỗi Chung (GEMS)

Phân loại nhận thức của Reason tách biệt các lỗi trượt và lỡ dựa trên kỹ năng (lỗi thực hiện) khỏi các sai sót dựa trên quy tắc và dựa trên kiến thức (lỗi lập kế hoạch), phân biệt các lỗi xảy ra trong khi có ý định đúng với những lỗi phát sinh từ ý định sai lầm; nó là nền tảng cho phần lớn từ vựng được sử dụng để phân loại lỗi của con người trong chăm sóc sức khỏe.

Mechanisms

Các phân loại thường tách biệt nguồn gốc nhận thức của một lỗi khỏi hậu quả của nó. Lỗi thực hiện (trượt và lỡ) xảy ra khi một kế hoạch đúng được thực hiện không chính xác, trong khi lỗi lập kế hoạch (sai sót) xảy ra khi kế hoạch được chọn là sai ngay cả khi được thực hiện đúng như dự định. Các khuôn khổ tiêu chuẩn hóa như Phân loại Quốc tế về An toàn Người bệnh sau đó bổ sung thêm các chiều khác, bao gồm loại sự cố, các yếu tố đóng góp, mức độ tổn hại và các hành động giảm thiểu, để một sự kiện có thể được mã hóa một cách nhất quán thay vì mô tả bằng văn bản tự do.

Clinical relevance

Các định nghĩa chính xác cho phép các bác sĩ lâm sàng, nhà nghiên cứu và tổ chức giao tiếp về an toàn mà không có sự mơ hồ và so sánh tỷ lệ tổn hại giữa các cơ sở. Chủ đề này giải thích thuật ngữ và phân loại; nó không quy định cách quản lý các sự cố hoặc bệnh nhân riêng lẻ.

Evidence & guidelines

Phân loại Quốc tế về An toàn Người bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới, được tóm tắt bởi Runciman và các đồng nghiệp, cung cấp một khuôn khổ khái niệm và bộ thuật ngữ ưu tiên được quốc tế thống nhất cho các sự cố an toàn người bệnh. Báo cáo “To Err Is Human” của Viện Y học đã phổ biến định nghĩa làm việc về lỗi là sự thất bại của một hành động đã được lên kế hoạch không được hoàn thành như dự định hoặc việc sử dụng một kế hoạch sai, những định nghĩa này vẫn được trích dẫn rộng rãi.

History

Các hệ thống báo cáo ban đầu sử dụng các thuật ngữ không đồng nhất khiến việc tổng hợp trở nên khó khăn. James Reason đã đưa sự phân biệt của tâm lý học nhận thức giữa trượt, lỡ và sai sót vào khoa học an toàn, và báo cáo năm 2000 của Viện Y học đã củng cố các định nghĩa làm việc cho đối tượng lâm sàng. Nỗ lực phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, được báo cáo vào năm 2009, sau đó đã tìm kiếm một bộ từ vựng tiêu chuẩn quốc tế để dữ liệu sự cố có thể được tổng hợp và so sánh.

Debates

Phân loại nên tập trung vào lỗi hay vào tổn hại?

Một số khuôn khổ tổ chức dữ liệu xung quanh loại lỗi và nguyên nhân của nó, trong khi những khuôn khổ khác đặt kết quả và mức độ tổn hại lên hàng đầu; sự lựa chọn này định hình những gì được thống kê và có thể tạo ra các bức tranh khác nhau về an toàn, vì vậy việc hài hòa cả hai vẫn là một thách thức thiết kế trong các hệ thống phân loại.

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa trượt và sai sót là gì?

Trượt là một lỗi thực hiện trong đó một kế hoạch đúng được thực hiện không chính xác, chẳng hạn như thực hiện hành động đúng trên đối tượng sai, trong khi sai sót là một lỗi lập kế hoạch trong đó hướng hành động được chọn bản thân nó đã sai.

Tại sao phải tiêu chuẩn hóa thuật ngữ an toàn người bệnh?

Nếu không có các định nghĩa đã thống nhất, các báo cáo sự cố và nghiên cứu không thể được so sánh hoặc tổng hợp một cách đáng tin cậy, vì vậy các phân loại tiêu chuẩn hóa như Phân loại Quốc tế về An toàn Người bệnh đã được phát triển để làm cho dữ liệu an toàn có thể tương tác được.