Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là phương pháp điều trị được bắt đầu trước khi biết được tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm của nó, được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh có khả năng gây ra hội chứng nhất định và mô hình kháng thuốc tại địa phương. Trong bệnh nặng, liệu pháp này nằm ở trung tâm của sự đánh đổi: việc điều trị hiệu quả kịp thời có liên quan đến kết quả tốt hơn, trong khi việc sử dụng quá rộng hoặc kéo dài sẽ làm tăng tốc độ kháng thuốc.

Definition

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là việc bắt đầu điều trị kháng sinh trước khi có kết quả định danh vi sinh, được hướng dẫn bởi các mầm bệnh có khả năng gây ra hội chứng lâm sàng và dữ liệu về độ nhạy cảm tại địa phương, với mục đích là phác đồ sẽ được thu hẹp hoặc ngừng lại khi có kết quả cấy và độ nhạy cảm.

Scope

Chủ đề này bao gồm lý do đằng sau việc lựa chọn theo kinh nghiệm, khái niệm về phạm vi bao phủ ban đầu đầy đủ, thời điểm điều trị trong nhiễm trùng huyết và các thực hành quản lý kháng sinh – giảm thang và thời gian giới hạn – được thực hiện sau khi có kết quả cấy. Nó coi đây là các nguyên tắc khái niệm trong quản lý kháng sinh và là tài liệu tham khảo, không phải là cơ sở để lựa chọn thuốc, liều lượng hoặc phác đồ.

Core questions

• Với một mầm bệnh chưa biết, liệu pháp ban đầu phải bao phủ những vi khuẩn nào?
• Thời điểm điều trị hiệu quả liên quan đến kết quả trong nhiễm trùng huyết như thế nào?
• Phạm vi bao phủ ban đầu đầy đủ có nghĩa là gì, và điều gì sẽ xảy ra nếu nó không đầy đủ?
• Các phác đồ theo kinh nghiệm nên được thu hẹp hoặc ngừng lại như thế nào và khi nào?

Key concepts

• Phạm vi bao phủ theo kinh nghiệm ban đầu đầy đủ
• Thời gian đến khi dùng kháng sinh hiệu quả
• Kháng sinh đồ và hệ sinh thái tại địa phương
• Giảm thang
• Thời gian điều trị
• Phổ kháng khuẩn và áp lực chọn lọc
• Kiểm soát nguồn nhiễm trùng như một biện pháp bổ trợ cho điều trị

Mechanisms

Bởi vì tác dụng kháng khuẩn hiệu quả phụ thuộc vào việc thuốc phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn, một phác đồ theo kinh nghiệm chỉ thành công nếu nó bao phủ được mầm bệnh cuối cùng. Bằng chứng quan sát cho thấy việc điều trị ban đầu không đầy đủ đối với nhiễm trùng máu có liên quan đến kết quả xấu hơn (Ibrahim 2000) và việc trì hoãn điều trị hiệu quả trong sốc nhiễm trùng có liên quan đến giảm tỷ lệ sống sót (Kumar 2006), điều này thúc đẩy việc bao phủ rộng rãi sớm ở những bệnh nhân nặng nhất. Việc tiếp xúc rộng rãi tương tự tạo áp lực chọn lọc có lợi cho các vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy việc quản lý kháng sinh kết hợp điều trị sớm với việc thu hẹp kịp thời (giảm thang) khi cấy xác định được mầm bệnh và giới hạn thời gian điều trị ở liệu trình hiệu quả ngắn nhất (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

Các quyết định điều trị theo kinh nghiệm ảnh hưởng đến cả việc liệu một bệnh nhân cá nhân có nhận được điều trị sớm hiệu quả hay không và hệ sinh thái kháng thuốc của đơn vị và cơ sở. Mục này mô tả các nguyên tắc mà lĩnh vực này sử dụng để cân bằng các mục tiêu này; nó không khuyến nghị các tác nhân, sự kết hợp, liều lượng hoặc thời gian và không phải là sự thay thế cho phán đoán lâm sàng hoặc các phác đồ tại địa phương.

Epidemiology

Cách tiếp cận theo kinh nghiệm có ý nghĩa quan trọng nhất trong nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, nơi việc trì hoãn hoặc không đầy đủ của liệu pháp sớm gây ra hậu quả nặng nề nhất, và trong các môi trường mà tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương đủ cao đến mức các phác đồ tiêu chuẩn có thể không bao phủ được các vi khuẩn có khả năng gây bệnh. Hướng dẫn của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm trùng huyết (Surviving Sepsis Campaign) đưa ra các kỳ vọng về thời gian và sự đầy đủ chi phối thực hành theo kinh nghiệm tại ICU (Evans 2021).

History

Sự nhấn mạnh hiện đại vào liệu pháp theo kinh nghiệm đầy đủ, sớm đã phát triển từ các công trình quan sát vào cuối những năm 1990 và 2000 cho thấy việc điều trị ban đầu không đầy đủ đối với nhiễm trùng nghiêm trọng làm trầm trọng thêm kết quả (Ibrahim 2000; Kumar 2006). Khung quản lý kháng sinh đối trọng – giảm thang, liệu trình ngắn hơn và giám sát chương trình – đã được hệ thống hóa trong hướng dẫn quản lý kháng sinh của IDSA/SHEA (Dellit 2007) và bản cập nhật thực hiện năm 2016 của họ (Barlam 2016).

Debates

Phạm vi bao phủ theo kinh nghiệm ban đầu nên rộng đến mức nào trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng huyết?

Bằng chứng cho thấy việc điều trị sớm bị trì hoãn hoặc không đầy đủ làm giảm tỷ lệ sống sót ủng hộ việc bao phủ rộng rãi ban đầu, trong khi các lo ngại về kháng thuốc và độc tính ủng hộ việc kiềm chế và giảm thang nhanh chóng; điểm cân bằng tối ưu nằm ở đâu và đối với bệnh nhân nào vẫn còn đang tranh cãi.

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là gì?

Đây là phương pháp điều trị kháng sinh được bắt đầu trước khi biết được vi khuẩn cụ thể và độ nhạy cảm của nó, được lựa chọn từ các mầm bệnh có khả năng gây ra hội chứng lâm sàng và từ các mô hình kháng thuốc tại địa phương, với kế hoạch thu hẹp hoặc ngừng lại khi có kết quả cấy.

Giảm thang là gì?

Giảm thang là thực hành quản lý kháng sinh nhằm thu hẹp một phác đồ theo kinh nghiệm rộng rãi thành một phác đồ mục tiêu hơn – hoặc ngừng nó – khi kết quả cấy và độ nhạy cảm xác định được mầm bệnh hoặc cho thấy nhiễm trùng không có khả năng xảy ra, nhằm hạn chế kháng thuốc và độc tính.