Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU

Nhiễm nấm xâm lấn là tình trạng nấm xâm nhập vượt ra ngoài bề mặt niêm mạc và da vào các mô vô trùng hoặc máu. Trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), chúng chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân nằm viện kéo dài, tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng, có catheter tĩnh mạch trung tâm và hệ miễn dịch suy yếu. Trong đó, nhiễm nấm Candida xâm lấn là dạng phổ biến nhất, và các bệnh nhiễm nấm mốc xâm lấn như aspergillosis phát sinh ở một số đối tượng chọn lọc.

Definition

Nhiễm nấm xâm lấn là sự hiện diện và nhân lên của nấm trong các vị trí vô trùng – bao gồm máu (nhiễm nấm huyết), các mô sâu hoặc cơ quan – khác với sự xâm chiếm bề mặt của da hoặc niêm mạc; trong ICU, ví dụ điển hình là nhiễm nấm Candida xâm lấn, bao gồm cả nhiễm nấm Candida huyết.

Scope

Chủ đề này bao gồm các bệnh nấm xâm lấn chính thường gặp trong chăm sóc tích cực, các yếu tố liên quan đến vật chủ và chăm sóc tạo điều kiện cho chúng, khó khăn trong chẩn đoán kịp thời và lý do tại sao chúng quan trọng đối với việc quản lý và kết quả điều trị. Nó xem xét nhiễm nấm xâm lấn như một thực thể lâm sàng ở cấp độ khái niệm và là tài liệu tham khảo; nó không cung cấp ngưỡng chẩn đoán, lựa chọn thuốc kháng nấm hoặc phác đồ điều trị.

Core questions

• Những bệnh nhân nặng nào có nguy cơ chuyển từ nhiễm nấm khu trú sang nhiễm trùng xâm lấn?
• Tại sao nhiễm nấm Candida xâm lấn khó chẩn đoán kịp thời trong ICU?
• Mối liên hệ giữa việc tiếp xúc với kháng sinh và thiết bị y tế với nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn là gì?
• Làm thế nào để phân biệt nhiễm nấm xâm lấn (sâu) với sự khu trú vô hại?

Key concepts

• Nhiễm nấm Candida xâm lấn và nhiễm nấm Candida huyết
• Khu trú so với xâm lấn
• Nhiễm nấm mốc xâm lấn (ví dụ, aspergillosis)
• Suy giảm miễn dịch của vật chủ và các yếu tố nguy cơ
• Catheter tĩnh mạch trung tâm như một cổng vào và ổ nhiễm trùng
• Sự không chắc chắn trong chẩn đoán và các dấu ấn không cấy
• Kiểm soát nguồn gốc của ổ nhiễm trùng

Mechanisms

Nhiễm nấm Candida xâm lấn thường bắt đầu khi các loài Candida cư trú trong ruột và da xâm nhập vào máu thông qua các hàng rào bị phá vỡ – bao gồm catheter nội mạch và tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa – ở những vật chủ có hệ miễn dịch suy yếu do bệnh nặng, phẫu thuật hoặc ức chế miễn dịch; liệu pháp kháng khuẩn phổ rộng càng thúc đẩy sự phát triển quá mức của nấm bằng cách ức chế hệ vi khuẩn cạnh tranh (Kullberg 2015). Nhiễm nấm mốc xâm lấn như aspergillosis chủ yếu phát sinh thông qua đường hô hấp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng hơn hoặc, ngày càng được công nhận, những bệnh nhân bị bệnh nặng. Vì cấy máu không nhạy và các dấu hiệu không đặc hiệu, nhiễm nấm xâm lấn thường được chẩn đoán muộn, đây là một trong những lý do khiến tỷ lệ tử vong cao (Pappas 2016).

Clinical relevance

Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao và dễ bị bỏ sót vì biểu hiện của chúng trùng lặp với nhiễm trùng huyết do vi khuẩn. Mục này giải thích lý do tại sao chúng là một yếu tố quan trọng cần xem xét ở những bệnh nhân nặng và cách lĩnh vực này khái niệm hóa rủi ro và chẩn đoán; đây là tài liệu tham khảo giáo dục và không đưa ra tiêu chí chẩn đoán, lựa chọn thuốc kháng nấm, liều lượng hoặc hướng dẫn điều trị.

Epidemiology

Các loài Candida là một trong những nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng máu liên quan đến chăm sóc sức khỏe, và nhiễm nấm Candida xâm lấn tập trung ở những bệnh nhân nằm ICU kéo dài, có catheter tĩnh mạch trung tâm, tiếp xúc với kháng sinh phổ rộng, phẫu thuật bụng gần đây và nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Hướng dẫn về nhiễm nấm Candida của IDSA tóm tắt các quần thể có nguy cơ và khung quản lý (Pappas 2016), trong khi Kullberg và Arendrup (2015) xem xét dịch tễ học và bệnh sinh của nhiễm nấm Candida xâm lấn.

History

Nhận thức về nhiễm nấm Candida xâm lấn như một vấn đề lớn trong ICU đã phát triển cùng với những tiến bộ trong chăm sóc tích cực cho phép những bệnh nhân nặng hơn sống sót lâu hơn với sự hỗ trợ xâm lấn nhiều hơn. Hướng dẫn về nhiễm nấm Candida của IDSA năm 2016 (Pappas 2016) và các đánh giá đương đại (Kullberg 2015) đã củng cố sự hiểu biết hiện đại về những người có nguy cơ và cách tiếp cận nhiễm nấm xâm lấn về mặt khái niệm.

Debates

Làm thế nào để nhắm mục tiêu điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm hoặc dự phòng?

Chẩn đoán muộn thúc đẩy việc điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi xác nhận, nhưng hầu hết bệnh nhân bị khu trú hoặc có nguy cơ không bao giờ phát triển nhiễm trùng xâm lấn, vì vậy các thang điểm nguy cơ và dấu ấn không cấy được sử dụng để tránh cả việc điều trị dưới mức và tiếp xúc kháng nấm bừa bãi; chiến lược kích hoạt tối ưu vẫn còn đang được tranh luận.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

Điều gì làm cho một bệnh nhiễm nấm trở thành 'xâm lấn'?

Nó được coi là xâm lấn khi nấm di chuyển vượt ra ngoài bề mặt da và niêm mạc vào các vị trí vô trùng như máu hoặc các mô sâu, trái ngược với sự khu trú bề mặt; trong ICU, dạng xâm lấn phổ biến nhất là nhiễm nấm Candida xâm lấn, bao gồm cả nhiễm nấm Candida huyết.

Tại sao nhiễm nấm xâm lấn thường được chẩn đoán muộn trong ICU?

Cấy máu tìm Candida tương đối không nhạy và các dấu hiệu trùng lặp với nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, do đó nhiễm nấm xâm lấn có thể khó xác nhận sớm, điều này góp phần vào tỷ lệ tử vong cao và sự quan tâm đến các thang điểm nguy cơ và dấu ấn không cấy.