Giảm thang điều trị, thời gian và liều lượng phù hợp

Sau khi liệu pháp kháng khuẩn được bắt đầu, việc quản lý tiếp tục thông qua các quyết định thu hẹp liệu pháp, đặt ra thời gian điều trị thích hợp và tối ưu hóa liều lượng. Giảm thang điều trị hợp lý hóa liệu pháp kinh nghiệm phổ rộng thành một phác đồ hẹp hơn khi thông tin chẩn đoán cho phép; việc chú ý đến thời gian điều trị phản ánh một lượng bằng chứng ngày càng tăng cho thấy, đối với nhiều bệnh nhiễm trùng, các liệu trình ngắn hơn cũng hiệu quả như các liệu trình dài hơn.

Definition

Giảm thang điều trị, thời gian và liều lượng thích hợp đề cập đến các thực hành quản lý việc thu hẹp liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm khi dữ liệu cho phép, giới hạn thời gian điều trị theo những gì bằng chứng hỗ trợ và tối ưu hóa phác đồ liều lượng để tối đa hóa hiệu quả đồng thời giảm thiểu độc tính và chọn lọc kháng thuốc.

Scope

Chủ đề này bao gồm ba nguyên tắc quản lý sau khi bắt đầu điều trị: giảm thang điều trị kinh nghiệm, lựa chọn thời gian điều trị thích hợp và khái niệm chung về tối ưu hóa liều lượng (bao gồm lý do cho việc tối ưu hóa dược động học và dược lực học). Nó thảo luận về các nguyên tắc này và như một chủ đề đánh giá bằng chứng và không đưa ra khuyến nghị cụ thể về thuốc, liều lượng hoặc thời gian cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Giảm thang điều trị là gì và khi nào thì có thể thực hiện được?
• Tại sao 'ngắn hơn thì tốt hơn' đã trở thành một chủ đề quản lý về thời gian điều trị?
• Tại sao tối ưu hóa liều lượng lại quan trọng đối với cả hiệu quả và kháng thuốc?
• Những hậu quả không mong muốn nào xảy ra từ liệu pháp kéo dài hoặc phổ rộng không cần thiết?

Key concepts

• Giảm thang điều trị (hợp lý hóa)
• Thời gian điều trị thích hợp
• Liệu pháp ngắn hạn
• Tối ưu hóa dược động học-dược lực học
• Chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống
• Tổn thương phụ và nhiễm Clostridioides difficile

Mechanisms

Giảm thang điều trị phụ thuộc vào việc có được thông tin chẩn đoán: liệu pháp kinh nghiệm phổ rộng, được chọn để bao phủ các tác nhân gây bệnh có khả năng trước khi chúng được xác định, có thể được thu hẹp khi dữ liệu nuôi cấy và độ nhạy cảm xác định được sinh vật, giảm sự tiếp xúc của hệ vi khuẩn rộng hơn với các tác nhân phổ rộng. Thời gian điều trị quan trọng vì áp lực chọn lọc lên các sinh vật định cư và môi trường tích lũy theo mỗi ngày tiếp xúc bổ sung, do đó việc kéo dài liệu pháp không cần thiết làm tăng nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng phụ, bao gồm nhiễm Clostridioides difficile, mà không mang lại lợi ích bổ sung. Tối ưu hóa liều lượng áp dụng các nguyên tắc dược động học và dược lực học để phơi nhiễm thuốc đủ hiệu quả nhưng không kéo dài một cách không cần thiết, điều này cũng liên quan đến chọn lọc kháng thuốc.

Clinical relevance

Các nguyên tắc này định hướng cách các bác sĩ lâm sàng và nhóm quản lý đánh giá lại liệu pháp sau khi đã bắt đầu, và chúng là trung tâm để đánh giá tài liệu về thời gian và giảm thang điều trị. Bằng chứng thử nghiệm tích lũy được tóm tắt dưới dạng tường thuật và hướng dẫn hỗ trợ các liệu trình ngắn hơn cho nhiều bệnh nhiễm trùng phổ biến, và việc giảm phơi nhiễm không cần thiết có liên quan đến tỷ lệ kháng thuốc và nhiễm Clostridioides difficile thấp hơn. Mục này mô tả các nguyên tắc này và cơ sở bằng chứng của chúng và không phải là cơ sở cho các quyết định về liều lượng hoặc điều trị cá nhân; nó không chứa hướng dẫn về liều lượng.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn thực hiện IDSA/SHEA năm 2016 ủng hộ việc giảm thang điều trị, tối ưu hóa thời gian và tối ưu hóa liều lượng như các biện pháp can thiệp quản lý; Spellberg (2016) tóm tắt sự thay đổi hướng tới các liệu trình ngắn hơn; Schuts và các đồng nghiệp (2016) phân tích tổng hợp các mục tiêu quản lý; và hướng dẫn Clostridioides difficile của IDSA/SHEA năm 2017 (McDonald et al., 2018) ghi lại một tác hại chính của việc phơi nhiễm kháng khuẩn quá mức.

History

Trong phần lớn kỷ nguyên kháng sinh, thời gian điều trị được đặt ra theo quy ước hơn là bằng chứng thử nghiệm, thường có xu hướng kéo dài. Trong những năm 2000 và 2010, một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên trong viêm phổi, nhiễm trùng trong ổ bụng và các hội chứng khác đã tìm thấy các liệu trình ngắn hơn không kém hơn các liệu trình dài hơn, một công trình được chắt lọc trong tài liệu quản lý dưới khẩu hiệu rằng ngắn hơn thì tốt hơn, cùng với sự trưởng thành song song của thực hành giảm thang điều trị và tối ưu hóa liều lượng.

Debates

Thời gian điều trị có thể được rút ngắn an toàn đến mức nào?

Các thử nghiệm hỗ trợ các liệu trình ngắn hơn cho nhiều bệnh nhiễm trùng, nhưng thời gian tối ưu là đặc trưng theo hội chứng và không đồng nhất; giới hạn của việc rút ngắn an toàn, và những bệnh nhiễm trùng nào vẫn cần liệu pháp dài hơn, vẫn là những câu hỏi đang được nghiên cứu.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

Giảm thang điều trị kháng sinh là gì?

Giảm thang điều trị là việc thu hẹp liệu pháp kinh nghiệm phổ rộng thành một phác đồ có mục tiêu hơn, hoặc ngừng điều trị, khi dữ liệu chẩn đoán như nuôi cấy và độ nhạy cảm cho phép lựa chọn hẹp hơn.

Tại sao thời gian điều trị lại quan trọng đối với kháng thuốc?

Mỗi ngày tiếp xúc kháng khuẩn bổ sung làm tăng áp lực chọn lọc lên các sinh vật định cư và môi trường và làm tăng các nguy cơ như nhiễm Clostridioides difficile, do đó việc giới hạn liệu pháp theo thời gian được bằng chứng hỗ trợ là một mục tiêu quản lý.