Liệu pháp kháng khuẩn và Quản lý sử dụng kháng sinh

Liệu pháp kháng khuẩn là việc sử dụng các loại thuốc chống nhiễm trùng để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn, vi rút, nấm và các tác nhân khác, và nó đóng vai trò trung tâm trong việc chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng nặng trong các cơ sở hồi sức cấp cứu và cấp cứu. Quản lý sử dụng kháng sinh là nỗ lực phối hợp để sử dụng các loại thuốc này một cách khôn ngoan — đúng loại thuốc, liều lượng, đường dùng và thời gian — nhằm cải thiện kết quả điều trị đồng thời hạn chế sự đề kháng và tác hại.

Definition

Liệu pháp kháng khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh là việc điều trị nhiễm trùng bằng các tác nhân chống nhiễm trùng cùng với nỗ lực có hệ thống để tối ưu hóa việc lựa chọn, định liều, đường dùng và thời gian sử dụng nhằm tối đa hóa lợi ích và giảm thiểu sự đề kháng, độc tính và các tác hại khác.

Scope

Chủ đề này bao gồm vị trí của liệu pháp kháng khuẩn trong chăm sóc cấp cứu và hồi sức: lý do cho việc điều trị kịp thời, thường là theo kinh nghiệm, trong nhiễm trùng huyết; nguyên tắc giảm thang điều trị khi có kết quả nuôi cấy; thách thức dược lý của việc định liều kháng sinh ở bệnh nhân không ổn định; và các mục tiêu cũng như phương pháp quản lý sử dụng kháng sinh. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục và không cung cấp các khuyến nghị về liều lượng, lựa chọn thuốc hoặc điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Tại sao liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm kịp thời được nhấn mạnh trong nhiễm trùng huyết, và nó được tinh chỉnh sau đó như thế nào?
• Điều gì khiến việc định liều kháng sinh ở bệnh nhân nặng đặc biệt khó khăn?
• Mục tiêu và các can thiệp cốt lõi của một chương trình quản lý sử dụng kháng khuẩn là gì?

Key concepts

• Liệu pháp theo kinh nghiệm so với liệu pháp nhắm mục tiêu (hướng dẫn bởi nuôi cấy)
• Giảm thang điều trị và kiểm soát nguồn nhiễm trùng
• Định liều dược động học/dược lực học
• Theo dõi thuốc điều trị của các tác nhân được chọn
• Quản lý sử dụng kháng khuẩn
• Kháng kháng sinh
• Nhận biết nhiễm trùng huyết và điều trị kịp thời

Mechanisms

Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng nặng, liệu pháp thường được bắt đầu theo kinh nghiệm với các tác nhân phổ rộng được chọn để bao phủ các vi sinh vật có khả năng gây bệnh, sau đó được thu hẹp (giảm thang) khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm, cùng với việc kiểm soát nguồn nhiễm trùng. Hiệu quả phụ thuộc vào mối quan hệ dược động học/dược lực học — đối với một số loại thuốc, thời gian nồng độ duy trì trên ngưỡng quan trọng, đối với những loại khác, nồng độ đỉnh quan trọng — và bệnh nặng làm xáo trộn các mối quan hệ này thông qua sự thay đổi thể tích phân bố và độ thanh thải, đôi khi đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng hoặc theo dõi thuốc điều trị. Các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh áp dụng các nguyên tắc này ở cấp độ hệ thống để điều chỉnh việc sử dụng phù hợp với nhu cầu và làm chậm sự đề kháng.

Clinical relevance

Thuốc kháng khuẩn là một trong những loại thuốc được sử dụng thường xuyên nhất trong chăm sóc cấp cứu và hồi sức, và thời gian, cách chuẩn bị và theo dõi chúng là một phần của công việc điều dưỡng thường quy trong nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng nặng. Nhận thức về logic điều trị theo kinh nghiệm sau đó nhắm mục tiêu, về khó khăn trong việc định liều ở bệnh nhân không ổn định, và về các mục tiêu quản lý sử dụng kháng sinh hỗ trợ việc dùng thuốc và quan sát chính xác. Mục này mô tả cách liệu pháp được tổ chức và theo dõi và không phải là nguồn cung cấp liều lượng hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Chủ đề này dựa trên các hướng dẫn của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm trùng huyết (Surviving Sepsis Campaign) và các định nghĩa đồng thuận Sepsis-3 về điều trị nhiễm trùng huyết, các hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ / Hiệp hội Dịch tễ học Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ, và các đánh giá về định liều kháng sinh trong bệnh nặng. Đây là các nguồn tham khảo mô tả cách thức chăm sóc thường được tổ chức chứ không phải là các chỉ thị cho từng bệnh nhân cụ thể.

History

Sự mở rộng của kháng sinh đã làm thay đổi việc điều trị nhiễm trùng, nhưng sự gia tăng đề kháng và nhận thức về tác hại có thể tránh được đã thúc đẩy sự phát triển của quản lý sử dụng kháng sinh như một lĩnh vực chính thức. Song song đó, lĩnh vực nhiễm trùng huyết đã chuyển sang nhận biết và điều trị sớm hơn, được hệ thống hóa trong các tài liệu liên tiếp của Chiến dịch Sống sót sau Nhiễm trùng huyết và các định nghĩa Sepsis-3, trong khi các nhà dược lý học đã thu hút sự chú ý đến vấn đề đặc biệt của việc định liều kháng sinh ở bệnh nhân nặng.

Debates

Làm thế nào để cân bằng giữa tốc độ dùng kháng sinh và quản lý sử dụng kháng sinh?

Hướng dẫn về nhiễm trùng huyết nhấn mạnh liệu pháp kháng khuẩn rất sớm để giảm tỷ lệ tử vong, trong khi quản lý sử dụng kháng sinh cảnh báo chống lại việc sử dụng phổ rộng không cần thiết; việc dung hòa giữa điều trị theo kinh nghiệm nhanh chóng và giảm thang điều trị kịp thời là một sự căng thẳng liên tục.

Bệnh nhân nặng có cần định liều kháng sinh cá nhân hóa không?

Dược động học bị thay đổi trong bệnh nặng có thể khiến các phác đồ tiêu chuẩn làm bệnh nhân bị phơi nhiễm dưới mức hoặc quá mức, thúc đẩy các đề xuất về cá nhân hóa liều lượng và theo dõi thuốc điều trị, mặc dù mức độ cần thiết của việc này vẫn đang được nghiên cứu.

Seminal works

• evans-2021
• barlam-2016
• roberts-2014

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm và nhắm mục tiêu là gì?

Liệu pháp theo kinh nghiệm được bắt đầu trước khi biết được vi sinh vật gây bệnh, sử dụng các tác nhân phổ rộng được chọn để bao phủ các mầm bệnh có khả năng nhất. Liệu pháp nhắm mục tiêu là điều trị hẹp hơn được lựa chọn khi kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm xác định được vi sinh vật, cho phép phác đồ được giảm thang.

Quản lý sử dụng kháng sinh là gì?

Quản lý sử dụng kháng sinh là một chương trình phối hợp nhằm đảm bảo thuốc kháng khuẩn chỉ được sử dụng khi cần thiết và với loại thuốc, liều lượng, đường dùng và thời gian tối ưu. Mục tiêu của nó là cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân đồng thời giảm kháng kháng sinh, độc tính và các tác hại khác.