Hồ sơ sức khỏe điện tử và khả năng tương tác

Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR) là một hồ sơ kỹ thuật số, theo chiều dọc về thông tin sức khỏe của bệnh nhân do các nhà cung cấp dịch vụ y tế duy trì, và khả năng tương tác là khả năng của EHR và các hệ thống khác trong việc trao đổi dữ liệu và sử dụng dữ liệu đó một cách nhất quán giữa các tổ chức. Cùng với nhau, chúng tạo thành cốt lõi của cơ sở hạ tầng dữ liệu lâm sàng, quyết định liệu thông tin bệnh nhân có thể theo dõi bệnh nhân và được tái sử dụng cho việc chăm sóc, phân tích và y tế công cộng hay không.

Definition

Hồ sơ sức khỏe điện tử là một tập hợp dữ liệu sức khỏe theo chiều dọc được vi tính hóa của một cá nhân, được tạo và duy trì qua các lần khám và các nhà cung cấp; khả năng tương tác là mức độ mà các hồ sơ đó có thể được trao đổi giữa các hệ thống và dữ liệu được trao đổi được diễn giải và sử dụng chính xác.

Scope

Chủ đề này bao gồm những gì hồ sơ sức khỏe điện tử chứa đựng và cách chúng khác với hồ sơ giấy và hồ sơ phòng ban trước đây, các cấp độ tương tác, và các tiêu chuẩn dữ liệu và mô hình trao đổi cho phép hồ sơ được chia sẻ và hiểu giữa các hệ thống. Nó được trình bày như một tài liệu tham khảo về các khái niệm hồ sơ và trao đổi dữ liệu hơn là hướng dẫn để lựa chọn hoặc vận hành bất kỳ sản phẩm EHR cụ thể nào.

Core questions

• Hồ sơ sức khỏe điện tử chứa thông tin gì và được cấu trúc như thế nào?
• Khả năng tương tác có nghĩa là gì và có những cấp độ nào?
• Những tiêu chuẩn nào cho phép dữ liệu sức khỏe di chuyển và được hiểu giữa các hệ thống?
• Thiết kế hồ sơ ảnh hưởng đến việc tái sử dụng dữ liệu cho phân tích và nghiên cứu như thế nào?

Key concepts

• Hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR)
• Khả năng tương tác cú pháp và ngữ nghĩa
• Các tiêu chuẩn trao đổi dữ liệu (như HL7 FHIR)
• Các thuật ngữ và hệ thống mã hóa
• Trao đổi thông tin sức khỏe
• Dữ liệu có cấu trúc so với dữ liệu không có cấu trúc
• Sử dụng thứ cấp dữ liệu lâm sàng

Mechanisms

Hồ sơ sức khỏe điện tử lưu trữ dữ liệu lâm sàng, hành chính và phụ trợ dưới dạng các trường có cấu trúc, các thuật ngữ được mã hóa và văn bản tự do. Khả năng tương tác hoạt động ở nhiều cấp độ: khả năng tương tác cú pháp (syntactic interoperability) cho phép các hệ thống trao đổi dữ liệu theo định dạng thông điệp hoặc tài liệu chung, trong khi khả năng tương tác ngữ nghĩa (semantic interoperability) cho phép hệ thống nhận diễn giải ý nghĩa của dữ liệu, thường bằng cách dựa vào các thuật ngữ chung và tài nguyên được tiêu chuẩn hóa. Các nền tảng ứng dụng dựa trên tiêu chuẩn cho phép các ứng dụng bên ngoài đọc và ghi vào hồ sơ thông qua các giao diện được xác định, cho phép trao đổi và tái sử dụng dữ liệu mà không cần tích hợp riêng cho từng hệ thống.

Clinical relevance

Vì hồ sơ điện tử chứa dữ liệu mà các bác sĩ lâm sàng dựa vào, tính đầy đủ, cấu trúc và khả năng trao đổi của chúng ảnh hưởng đến sự phối hợp chăm sóc và tính khả thi của các mục đích sử dụng thứ cấp như đo lường chất lượng và nghiên cứu. Mục này mô tả hồ sơ và khả năng tương tác như một tài liệu tham khảo; nó không hướng dẫn cách nhập dữ liệu lâm sàng hoặc cách sử dụng một hệ thống cụ thể trong chăm sóc.

Epidemiology

Việc áp dụng hồ sơ điện tử còn hạn chế trong một số hệ thống y tế vào cuối những năm 2000 trước khi các chính sách khuyến khích thúc đẩy việc áp dụng rộng rãi, sau đó sự chú ý chuyển từ việc áp dụng sang việc liệu hồ sơ có thực sự có thể trao đổi dữ liệu qua các ranh giới tổ chức hay không.

Evidence & guidelines

Bằng chứng bao gồm các khảo sát về việc áp dụng, mô tả tin học về các tiêu chuẩn tương tác và các đánh giá phương pháp luận về cách dữ liệu hồ sơ được tái sử dụng. Các nghiên cứu về việc áp dụng, mô tả các nền tảng tương tác dựa trên tiêu chuẩn và các đánh giá có hệ thống về phát triển mô hình dự đoán từ dữ liệu hồ sơ cùng nhau định hướng chủ đề; bản thân các tiêu chuẩn tương tác được duy trì bởi các cơ quan tiêu chuẩn chứ không phải là các hướng dẫn lâm sàng.

History

Hồ sơ điện tử đã phát triển từ các hệ thống thanh toán và phòng ban sang các hồ sơ theo chiều dọc tích hợp, với việc áp dụng tăng tốc dưới các chính sách khuyến khích vào cuối những năm 2000 và 2010. Khi hồ sơ đã phổ biến, vấn đề hạn chế đã chuyển sang khả năng tương tác, thúc đẩy các phương pháp trao đổi dữ liệu được tiêu chuẩn hóa, thân thiện với ứng dụng nhằm cho phép thông tin di chuyển qua bối cảnh hệ thống phân mảnh.

Debates

Tại sao khả năng tương tác lại chậm hơn so với việc áp dụng EHR?

Hồ sơ đã trở nên gần như phổ biến trong một số hệ thống, nhưng dữ liệu vẫn di chuyển kém giữa các tổ chức; các nhà quan sát cho rằng điều này là do các tiêu chuẩn cạnh tranh, các ưu đãi kinh doanh chống lại việc chia sẻ dữ liệu và khó khăn của khả năng tương tác ngữ nghĩa, thúc đẩy các nền tảng trao đổi dựa trên tiêu chuẩn.

Key figures

• Ashish Jha
• David Blumenthal
• Kenneth Mandl
• Isaac Kohane

Seminal works

• jha-2009
• mandel-2016

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa khả năng tương tác cú pháp và ngữ nghĩa là gì?

Khả năng tương tác cú pháp có nghĩa là hai hệ thống có thể trao đổi dữ liệu theo một định dạng chung; khả năng tương tác ngữ nghĩa có nghĩa là hệ thống nhận cũng có thể diễn giải ý nghĩa của dữ liệu đó, điều này thường đòi hỏi các thuật ngữ và tiêu chuẩn chung.

Tại sao hồ sơ sức khỏe điện tử được sử dụng cho nhiều mục đích hơn là chỉ chăm sóc trực tiếp?

Vì chúng tích lũy dữ liệu chi tiết theo chiều dọc, hồ sơ hỗ trợ các mục đích sử dụng thứ cấp như đo lường chất lượng, phân tích và nghiên cứu, mặc dù việc tái sử dụng như vậy phụ thuộc vào chất lượng dữ liệu, cấu trúc và quản trị phù hợp.