Thu thập dữ liệu có cấu trúc và Tài liệu lâm sàng

Tài liệu lâm sàng là hồ sơ ghi lại những gì đã được quan sát, quyết định và thực hiện trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Trong hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR), tài liệu đó có thể được ghi lại dưới dạng văn bản tường thuật tự do hoặc dưới dạng dữ liệu có cấu trúc, được mã hóa, nhập thông qua các mẫu, danh sách thả xuống và từ vựng được kiểm soát. Sự cân bằng giữa sự phong phú của tường thuật và khả năng tính toán có cấu trúc là một điểm căng thẳng trung tâm trong cách thông tin lâm sàng được ghi lại và sau đó được tái sử dụng.

Definition

Thu thập dữ liệu có cấu trúc là việc ghi lại thông tin lâm sàng vào các trường được xác định trước, được mã hóa, có thể tính toán được bằng cách sử dụng các thuật ngữ được kiểm soát, khác với tài liệu tường thuật không có cấu trúc; tài liệu lâm sàng bao gồm cả hai như là tài khoản được ghi lại về việc chăm sóc bệnh nhân.

Scope

Chủ đề này bao gồm các phương pháp mà theo đó các quan sát lâm sàng trở thành dữ liệu được ghi lại — ghi chú tường thuật, mẫu có cấu trúc và thuật ngữ được mã hóa — và những hệ quả của các phương pháp đó đối với chất lượng dữ liệu, khả năng tái sử dụng và gánh nặng tài liệu. Đây là một tài liệu tham khảo về tài liệu như một vấn đề thu thập dữ liệu, không phải là lời khuyên về cách viết ghi chú cho bất kỳ mục đích lâm sàng nào.

Core questions

• Khi nào thông tin lâm sàng nên được thu thập dưới dạng dữ liệu có cấu trúc so với văn bản tường thuật?
• Các thuật ngữ được kiểm soát và bộ mã làm cho tài liệu có thể tính toán được như thế nào?
• Chất lượng dữ liệu EHR được ghi lại được đánh giá để tái sử dụng như thế nào?
• Những thực hành tài liệu nào đe dọa độ chính xác của dữ liệu, chẳng hạn như sao chép-chuyển tiếp và lạm dụng mẫu?

Key concepts

• Tài liệu có cấu trúc so với không có cấu trúc
• Các thuật ngữ được kiểm soát và bộ mã (ví dụ: ICD-10-CM/PCS)
• Mẫu và nhập dữ liệu có cấu trúc
• Các khía cạnh chất lượng dữ liệu (tính đầy đủ, tính chính xác, tính hợp lý)
• Sử dụng thứ cấp và tái sử dụng dữ liệu EHR
• Sao chép-chuyển tiếp và ghi chú phình to
• Gánh nặng tài liệu

Mechanisms

Việc thu thập các quan sát lâm sàng dưới dạng dữ liệu có cấu trúc, được mã hóa — sử dụng các thuật ngữ và hệ thống phân loại như ICD-10-CM và ICD-10-PCS — giúp thông tin có thể tính toán được cho việc thanh toán, hỗ trợ quyết định, đo lường chất lượng và nghiên cứu (Steindel, 2010). Văn bản tường thuật tự do bảo toàn sắc thái và nhanh hơn để nhập nhưng khó tổng hợp hơn nếu không có xử lý ngôn ngữ tự nhiên. Cách dữ liệu được thu thập trực tiếp định hình chất lượng của chúng theo các khía cạnh như tính đầy đủ, tính chính xác và tính hợp lý, điều này quyết định mức độ an toàn của dữ liệu có thể được tái sử dụng cho nghiên cứu và phân tích (Weiskopf & Weng, 2013). Các công cụ tài liệu được thiết kế để tăng tốc độ nhập, chẳng hạn như mẫu và sao chép-chuyển tiếp (copy-forward), cũng có thể làm giảm chất lượng và góp phần vào những hậu quả không mong muốn được thấy với quy trình làm việc nhập liệu có cấu trúc (Campbell et al., 2006).

Clinical relevance

Cách thông tin lâm sàng được ghi lại quyết định những gì có thể được truy xuất, trao đổi và phân tích sau này, làm cho các phương pháp tài liệu trở nên trung tâm để hiểu độ tin cậy của dữ liệu EHR. Mục này coi tài liệu là một chủ đề thu thập dữ liệu và chất lượng dữ liệu; nó không phải là hướng dẫn về việc viết ghi chú lâm sàng hoặc mã hóa để hoàn trả.

Evidence & guidelines

Các đánh giá phương pháp luận lập bản đồ các khía cạnh và phương pháp đánh giá chất lượng dữ liệu EHR, cho thấy rằng sự phù hợp để tái sử dụng phụ thuộc vào cách dữ liệu được thu thập (Weiskopf & Weng, 2013). Các tổng quan mô tả về các bộ mã như ICD-10-CM/PCS giải thích cách tài liệu được mã hóa được chuẩn hóa (Steindel, 2010). Các nguồn này mô tả lĩnh vực hơn là quy định thực hành lâm sàng.

History

Hồ sơ lâm sàng luôn kết hợp các yếu tố tường thuật và cấu trúc, nhưng các hệ thống điện tử đã tăng mạnh việc sử dụng các mẫu và trường được mã hóa để hỗ trợ thanh toán, báo cáo và hỗ trợ quyết định. Việc chuyển đổi sang các bộ mã dựa trên ICD-10 và sự phát triển của việc sử dụng thứ cấp đã mang lại sự chú ý bền vững đến chất lượng dữ liệu tài liệu và sự đánh đổi giữa tốc độ thu thập và độ trung thực của dữ liệu (Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013).

Debates

Việc nhập liệu có cấu trúc cải thiện hay làm giảm chất lượng tài liệu?

Các mẫu có cấu trúc làm cho dữ liệu có thể tính toán được nhưng có thể làm phân mảnh tường thuật lâm sàng và, khi kết hợp với sao chép-chuyển tiếp, gây ra sự không chính xác và ghi chú phình to; sự cân bằng đúng đắn giữa cấu trúc và tường thuật vẫn chưa được giải quyết.

Key figures

• Nicole Weiskopf
• Chunhua Weng
• Steven Steindel
• Emily Campbell
• Dean Sittig

Seminal works

• weiskopf-2013
• steindel-2010

Frequently asked questions

Tại sao phải thu thập dữ liệu lâm sàng trong các trường có cấu trúc, được mã hóa?

Dữ liệu có cấu trúc được mã hóa có thể được tổng hợp và xử lý bằng máy tính, hỗ trợ ra quyết định, đo lường chất lượng, thanh toán và nghiên cứu theo những cách mà văn bản tường thuật tự do không thể làm được nếu không có xử lý bổ sung.

Ghi chú phình to là gì?

Ghi chú phình to đề cập đến các ghi chú lâm sàng trở nên dài và lặp lại, thường thông qua việc sao chép nội dung trước đó, điều này có thể che khuất thông tin mới và liên quan và làm giảm độ tin cậy của tài liệu.