Quyết định Hoàn trả và Chi trả Thuốc

Các quyết định hoàn trả và chi trả thuốc xác định liệu một hệ thống y tế hoặc công ty bảo hiểm có chi trả cho một loại thuốc hay không và theo những điều khoản nào. Chúng chuyển đổi bằng chứng về lợi ích lâm sàng, hiệu quả chi phí và tác động ngân sách của một loại thuốc thành quyết định về tài trợ, đưa vào danh mục và các điều kiện sử dụng.

Definition

Quyết định hoàn trả hoặc chi trả thuốc là một xác định của bên chi trả, công ty bảo hiểm hoặc cơ quan đánh giá công nghệ y tế về việc liệu một loại thuốc có được tài trợ từ các nguồn lực tập thể hoặc được bảo hiểm hay không và theo những điều kiện nào.

Scope

Mục này bao gồm cách các bên chi trả và các cơ quan đánh giá công nghệ y tế quyết định hoàn trả hoặc chi trả thuốc: vai trò của bằng chứng lâm sàng và kinh tế, ngưỡng hiệu quả chi phí, đưa vào danh mục thuốc, các hạn chế và thỏa thuận tiếp cận có quản lý, và các quy trình đánh giá được sử dụng bởi các cơ quan quốc gia. Đây là một tổng quan tham khảo về các quy trình ra quyết định, không phải lời khuyên về chi trả cho bất kỳ kế hoạch hoặc bệnh nhân cụ thể nào.

Core questions

• Các bên chi trả sử dụng bằng chứng nào để quyết định có hoàn trả một loại thuốc hay không?
• Ngưỡng hiệu quả chi phí được đưa vào các quyết định chi trả như thế nào?
• Vai trò của đánh giá công nghệ y tế trong việc hoàn trả là gì?
• Sự không chắc chắn và khả năng chi trả được xử lý như thế nào thông qua các thỏa thuận tiếp cận có quản lý?

Key concepts

• Đưa vào danh mục thuốc
• Đánh giá công nghệ y tế
• Ngưỡng hiệu quả chi phí
• Chi trả kèm theo phát triển bằng chứng
• Thỏa thuận tiếp cận có quản lý và chia sẻ rủi ro
• Hoàn trả bị hạn chế hoặc có điều kiện
• Trường hợp tham chiếu để đánh giá

Mechanisms

Các quyết định hoàn trả thường kết hợp đánh giá hiệu quả lâm sàng với đánh giá kinh tế và phân tích tác động ngân sách. Các cơ quan đánh giá công nghệ y tế đánh giá bằng chứng này dựa trên một khuôn khổ phương pháp luận đã được xác định và, trong nhiều hệ thống, một ngưỡng hiệu quả chi phí được thể hiện bằng chi phí trên mỗi năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY) (Neumann 2014; NICE 2013). Các quyết định có thể là vô điều kiện, bị hạn chế đối với một nhóm phụ, hoặc có điều kiện - ví dụ thông qua các thỏa thuận tiếp cận có quản lý hoặc chia sẻ rủi ro liên kết việc tiếp tục chi trả với việc thu thập bằng chứng hoặc kết quả, giúp các bên chi trả quản lý sự không chắc chắn và giá cao (Kesselheim 2016). Các phương pháp kinh tế cơ bản tuân theo thực hành đánh giá tiêu chuẩn (Drummond 2005).

Clinical relevance

Các quyết định chi trả định hình loại thuốc mà bệnh nhân có thể tiếp cận và với chi phí bao nhiêu, và các tiêu chí đằng sau chúng là một phần của bối cảnh chính sách mà trong đó việc chăm sóc được cung cấp. Mục này mô tả cách các quyết định cấp hệ thống này được đưa ra và không phải là hướng dẫn cho các lựa chọn chi trả, kê đơn hoặc điều trị cá nhân.

Evidence & guidelines

Việc đánh giá hoàn trả được điều chỉnh bởi các hướng dẫn phương pháp của cơ quan, chẳng hạn như hướng dẫn của NICE về các phương pháp đánh giá công nghệ (NICE 2013), trong đó nêu rõ cách bằng chứng lâm sàng và kinh tế được cân nhắc và cách các ngưỡng được áp dụng. Các phương pháp chung dựa trên tài liệu đánh giá kinh tế (Drummond 2005), và các phân tích chính sách kiểm tra cách chi trả và định giá tương tác dưới các loại thuốc có chi phí cao (Kesselheim 2016).

History

Việc đánh giá hoàn trả chính thức, dựa trên bằng chứng đã mở rộng với sự ra đời của các cơ quan đánh giá công nghệ y tế từ những năm 1990 trở đi, bao gồm các cơ quan đã biến hiệu quả chi phí thành một yếu tố đầu vào thường xuyên cho các quyết định chi trả. Sự xuất hiện của các loại thuốc chuyên khoa có chi phí cao đã thúc đẩy sự phát triển của các thỏa thuận tiếp cận có quản lý và tranh luận mới về các ngưỡng được sử dụng để xác định giá trị chấp nhận được (Neumann 2014; Kesselheim 2016).

Debates

Liệu một ngưỡng hiệu quả chi phí cố định có nên chi phối việc chi trả không?

Các ngưỡng được trích dẫn rộng rãi như con số 50.000 đô la mỗi QALY được sử dụng trong các cuộc tranh luận về chi trả mặc dù có cơ sở thực nghiệm yếu, đặt ra câu hỏi liệu các quyết định có nên dựa vào một tiêu chuẩn duy nhất hay vào chi phí cơ hội được đo lường của một hệ thống y tế.

Các bên chi trả nên xử lý sự không chắc chắn về các loại thuốc có chi phí cao như thế nào?

Các thỏa thuận tiếp cận có quản lý và chia sẻ rủi ro cho phép các bên chi trả tài trợ thuốc có điều kiện trong khi bằng chứng tích lũy, nhưng chúng làm tăng sự phức tạp hành chính và phụ thuộc vào các điều khoản bí mật hạn chế tính minh bạch.

Key figures

• Peter J. Neumann
• Michael Drummond
• Aaron Kesselheim

Seminal works

• neumann-2014
• drummond-2005
• nice-methods-2013

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa định giá và hoàn trả là gì?

Định giá liên quan đến giá được đặt cho một loại thuốc, trong khi hoàn trả liên quan đến việc liệu một bên chi trả có tài trợ cho loại thuốc đó hay không và theo những điều khoản nào; một loại thuốc có thể có giá đã thỏa thuận nhưng vẫn phải đối mặt với việc hoàn trả bị hạn chế hoặc bị từ chối.

Thỏa thuận tiếp cận có quản lý là gì?

Đó là một thỏa thuận hoàn trả có điều kiện trong đó một bên chi trả tài trợ cho một loại thuốc theo các điều khoản - chẳng hạn như thu thập bằng chứng, thanh toán dựa trên kết quả hoặc giảm giá - giúp quản lý sự không chắc chắn về giá trị hoặc tác động ngân sách của nó.