Tài liệu Đánh giá

Tài liệu đánh giá là việc ghi chép chính xác, kịp thời các kết quả đánh giá — dấu hiệu sinh tồn, tiền sử và dữ liệu khám thực thể — vào hồ sơ bệnh nhân. Tài liệu rõ ràng giúp dữ liệu đánh giá có thể được truyền đạt giữa các thành viên trong nhóm chăm sóc, hỗ trợ tính liên tục của việc chăm sóc và cung cấp hồ sơ chính thức mà các quy trình lâm sàng, pháp lý và chất lượng phụ thuộc vào.

Definition

Tài liệu đánh giá là việc ghi chép các kết quả đánh giá vào hồ sơ bệnh nhân dưới dạng chính xác, đầy đủ, kịp thời và có cấu trúc, để thông tin có sẵn và có thể truyền đạt cho nhóm chăm sóc.

Scope

Chủ đề này bao gồm mục đích và các thuộc tính của tài liệu điều dưỡng tốt, các định dạng có cấu trúc phổ biến, sự chuyển đổi từ hồ sơ giấy sang hồ sơ điện tử và cách đánh giá chất lượng tài liệu. Đây là tài liệu tham khảo và giáo dục về các nguyên tắc tài liệu, không phải là sổ tay hướng dẫn quy trình ghi chép cho một bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Mục đích của việc lập tài liệu các kết quả đánh giá là gì?
• Những thuộc tính nào đặc trưng cho tài liệu chất lượng cao?
• Những định dạng có cấu trúc nào được sử dụng để tổ chức các ghi chú điều dưỡng?
• Chất lượng tài liệu được đánh giá như thế nào, và việc ghi chép điện tử ảnh hưởng đến nó ra sao?

Key concepts

• Hồ sơ điều dưỡng
• Độ chính xác, tính đầy đủ và tính kịp thời
• Các định dạng ghi chú có cấu trúc (ví dụ: SOAP, tường thuật)
• Hồ sơ y tế định hướng vấn đề
• Hồ sơ sức khỏe điện tử
• Chất lượng tài liệu và kiểm toán
• Tính liên tục của việc chăm sóc và giao tiếp

Mechanisms

Tài liệu ghi lại dữ liệu đánh giá vào hồ sơ bệnh nhân để các kết quả được lưu giữ và có thể được chia sẻ giữa các ca làm việc và các chuyên ngành. Các định dạng có cấu trúc — ghi chú tường thuật, hồ sơ định hướng vấn đề và các sơ đồ như SOAP (chủ quan, khách quan, đánh giá, kế hoạch) có nguồn gốc từ hồ sơ y tế định hướng vấn đề của Weed — áp đặt tính nhất quán về cách ghi lại các kết quả (Weed, 1968). Chất lượng được đánh giá dựa trên các thuộc tính như độ chính xác, tính đầy đủ và tính kịp thời, và được đánh giá thông qua các công cụ kiểm toán và phương pháp xem xét (Wang, 2011). Việc chuyển đổi từ hồ sơ giấy sang hồ sơ sức khỏe điện tử thay đổi cách dữ liệu được nhập, truy xuất và đánh giá.

Clinical relevance

Tài liệu là hồ sơ bền vững mang dữ liệu đánh giá đi xa và hỗ trợ giao tiếp, tính liên tục và trách nhiệm giải trình. Một đánh giá hệ thống cho thấy chất lượng tài liệu điều dưỡng thường được đánh giá dựa trên các thuộc tính như độ chính xác và tính đầy đủ, nhưng các phương pháp đo lường khác nhau (Wang, 2011). Mục này mô tả các nguyên tắc tài liệu và cách đánh giá chất lượng của chúng; nó không phải là hướng dẫn ghi chép cho một bệnh nhân cụ thể hoặc thay thế cho chính sách lưu giữ hồ sơ tại địa phương.

Evidence & guidelines

Một đánh giá hệ thống phương pháp hỗn hợp đã tổng hợp cách xác định và đánh giá chất lượng tài liệu điều dưỡng, lưu ý sự không đồng nhất trong các công cụ và tiêu chí (Wang, 2011). Hồ sơ y tế định hướng vấn đề và định dạng SOAP có nguồn gốc từ Weed (1968). Các văn bản đánh giá sức khỏe tiêu chuẩn mô tả việc lập tài liệu các kết quả đánh giá (Jarvis, 2020), và công trình đồng thuận về các kỹ năng đánh giá cốt lõi đặt tài liệu bên cạnh việc thu thập dữ liệu (Douglas, 2016).

History

Việc Lawrence Weed giới thiệu hồ sơ y tế định hướng vấn đề vào cuối những năm 1960 đã định hình lại tài liệu lâm sàng và tạo ra định dạng ghi chú SOAP được giảng dạy rộng rãi (Weed, 1968). Tài liệu điều dưỡng sau đó đã phát triển các tiêu chuẩn và phương pháp kiểm toán riêng, và lĩnh vực này gần đây đã được chuyển đổi bởi việc áp dụng hồ sơ sức khỏe điện tử.

Seminal works

• weed-1968
• wang-2011

Frequently asked questions

Điều gì làm cho tài liệu điều dưỡng có chất lượng cao?

Các đánh giá thường chỉ ra các thuộc tính như độ chính xác, tính đầy đủ và tính kịp thời, mặc dù các công cụ được sử dụng để đo lường chất lượng tài liệu rất khác nhau.

Ghi chú SOAP là gì?

Một định dạng ghi chú có cấu trúc — Chủ quan, Khách quan, Đánh giá, Kế hoạch — có nguồn gốc từ hồ sơ y tế định hướng vấn đề của Lawrence Weed, được sử dụng để tổ chức tài liệu lâm sàng.