Năng lực ra quyết định và người đại diện ra quyết định

Năng lực ra quyết định là khả năng của một người đưa ra một quyết định y tế cụ thể vào một thời điểm cụ thể, thường được hiểu là khả năng hiểu thông tin liên quan, nhận thức được cách thông tin đó áp dụng cho bản thân, suy luận về các lựa chọn và truyền đạt sự lựa chọn. Khi thiếu năng lực, việc ra quyết định sẽ do người đại diện đảm nhiệm, trong đó một người đại diện được chỉ định hoặc mặc định sẽ đưa ra quyết định thay mặt bệnh nhân. Cả hai yếu tố này đều rất quan trọng trong chăm sóc người cao tuổi và chăm sóc cuối đời, nơi suy giảm nhận thức là phổ biến.

Definition

Năng lực ra quyết định là khả năng được đánh giá lâm sàng để đưa ra một quyết định y tế cụ thể, thường được mô tả thông qua các khả năng hiểu, nhận thức, suy luận và bày tỏ sự lựa chọn; việc đại diện là sự sắp xếp theo đó một người đại diện được ủy quyền đưa ra các quyết định y tế cho bệnh nhân thiếu năng lực, thường được hướng dẫn bởi phán đoán thay thế hoặc, nếu không có, bởi lợi ích tốt nhất của bệnh nhân.

Scope

Chủ đề này bao gồm khái niệm và các thành phần của năng lực ra quyết định, sự khác biệt giữa năng lực này với khái niệm pháp lý về năng lực hành vi, và khuôn khổ của việc ra quyết định thay thế, bao gồm phán đoán thay thế và lợi ích tốt nhất. Đây là một tài liệu tham khảo mang tính khái niệm. Nó không cung cấp công cụ, ngưỡng hoặc quy trình để đánh giá năng lực của một bệnh nhân cụ thể, vốn là một xác định mang tính lâm sàng và đôi khi là pháp lý.

Core questions

• Các thành phần được công nhận của năng lực ra quyết định là gì?
• Năng lực khác với năng lực hành vi pháp lý như thế nào, và tại sao nó lại cụ thể theo quyết định?
• Ai đóng vai trò là người đại diện, và họ quyết định dựa trên tiêu chuẩn nào?
• Người đại diện dự đoán mong muốn của bệnh nhân chính xác đến mức nào, và phải trả giá bằng những gì cho bản thân họ?

Key concepts

• Hiểu, nhận thức, suy luận và bày tỏ sự lựa chọn
• Năng lực cụ thể theo quyết định và cụ thể theo thời gian
• Năng lực so với năng lực hành vi pháp lý
• Người đại diện ra quyết định (proxy)
• Tiêu chuẩn phán đoán thay thế
• Tiêu chuẩn lợi ích tốt nhất
• Độ chính xác của người đại diện và gánh nặng ra quyết định

Mechanisms

Năng lực thường được đánh giá dựa trên bốn khả năng: hiểu thông tin liên quan, nhận thức được ý nghĩa của nó đối với tình huống của bản thân, suy luận về các lựa chọn và truyền đạt sự lựa chọn; nó được đánh giá cho một quyết định cụ thể vào một thời điểm cụ thể, do đó một người có thể có năng lực cho quyết định này nhưng không có cho quyết định khác (Appelbaum, 2007). Khi không có năng lực, người đại diện sẽ quyết định, lý tưởng nhất là bằng phán đoán thay thế, tái tạo lại những gì bệnh nhân mong muốn, và nếu không thì bằng lợi ích tốt nhất của bệnh nhân. Các dự đoán của người đại diện về mong muốn của bệnh nhân là không hoàn hảo, và vai trò này có thể gây ra gánh nặng cảm xúc kéo dài, những phát hiện này cung cấp thông tin về cách hỗ trợ việc đại diện (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Clinical relevance

Mục này giải thích cách năng lực và việc ra quyết định thay thế được khái niệm hóa để người đọc có thể hiểu ai đưa ra quyết định và dựa trên cơ sở nào, khi bệnh nhân không thể tự quyết định. Đây là tài liệu tham khảo-giáo dục và không mang tính quy định: việc xác định năng lực của một cá nhân hoặc người đại diện phù hợp là một phán đoán lâm sàng và pháp lý mà mục này không cung cấp.

Epidemiology

Suy giảm năng lực ra quyết định phổ biến gần cuối đời và ở người lớn tuổi mắc chứng mất trí nhớ hoặc mê sảng, do đó việc ra quyết định thay thế thường xuyên được yêu cầu. Một đánh giá hệ thống cho thấy người đại diện dự đoán sở thích điều trị của bệnh nhân chỉ với độ chính xác vừa phải (Shalowitz, 2006), và một nghiên cứu khác cho thấy việc làm người đại diện thường gây ra gánh nặng cảm xúc đáng kể và đôi khi kéo dài (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

Đánh giá năng lực được mô tả rộng rãi thông qua mô hình bốn khả năng được Appelbaum (2007) trình bày. Các đánh giá hệ thống mô tả giới hạn của độ chính xác của người đại diện (Shalowitz, 2006) và gánh nặng mà người đại diện phải trải qua (Wendler, 2011). Những phát hiện này đã thúc đẩy các phương pháp lập kế hoạch chăm sóc trước để chuẩn bị cho người đại diện đưa ra quyết định thay vì chỉ dựa vào các chỉ thị bằng văn bản (Sudore, 2010).

History

Khái niệm lâm sàng đương đại về năng lực ra quyết định, khác biệt với tình trạng pháp lý về năng lực hành vi, đã được củng cố thông qua công trình về sự đồng ý có hiểu biết vào cuối thế kỷ XX, với khuôn khổ bốn khả năng trở thành một tài liệu tham khảo tiêu chuẩn (Appelbaum, 2007). Sau đó, sự chú ý chuyển sang tính hợp lệ và chi phí nhân lực của việc ra quyết định thay thế, thúc đẩy nghiên cứu hệ thống về độ chính xác và gánh nặng của người đại diện (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Debates

Phán đoán thay thế của người đại diện đáng tin cậy đến mức nào?

Người đại diện dự đoán sở thích của bệnh nhân chỉ ở mức độ vừa phải và có thể phải chịu gánh nặng cảm xúc nặng nề, đặt ra câu hỏi về mức độ quan trọng của phán đoán thay thế và cách tốt nhất để hỗ trợ người đại diện cũng như chuẩn bị cho họ trước.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa năng lực và năng lực hành vi là gì?

Năng lực là một phán đoán lâm sàng về khả năng của một người đưa ra một quyết định cụ thể vào một thời điểm cụ thể và có thể thay đổi tùy theo quyết định. Năng lực hành vi là một tình trạng pháp lý, thường do tòa án xác định. Trên thực tế, các bác sĩ lâm sàng đánh giá năng lực; năng lực hành vi là một chỉ định pháp lý chính thức.

Những tiêu chuẩn nào hướng dẫn các quyết định của người đại diện?

Người đại diện thường được mong đợi sử dụng phán đoán thay thế, quyết định như bệnh nhân sẽ quyết định dựa trên các giá trị và mong muốn đã biết của họ. Khi những điều đó không được biết, người đại diện được mong đợi hành động vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân.