Đánh giá ngừng thuốc và dùng lại thuốc

Ngừng thuốc (dechallenge) và dùng lại thuốc (rechallenge) mô tả những gì xảy ra với một biến cố bất lợi nghi ngờ khi một loại thuốc bị ngừng và, đôi khi, được dùng lại. Sự cải thiện của biến cố sau khi ngừng thuốc (ngừng thuốc dương tính) và sự tái phát của nó sau khi dùng lại (dùng lại thuốc dương tính) là một trong những tiêu chí mạnh nhất đối với từng trường hợp cho thấy thuốc, chứ không phải nguyên nhân khác, là nguyên nhân gây ra biến cố.

Definition

Ngừng thuốc là việc quan sát diễn biến của một biến cố bất lợi sau khi ngừng thuốc nghi ngờ, và dùng lại thuốc là việc quan sát diễn biến của nó sau khi thuốc được dùng lại; một phản ứng giảm đi khi ngừng thuốc và tái xuất hiện khi dùng lại thuốc củng cố suy luận rằng thuốc đã gây ra nó.

Scope

Mục này giải thích hai tiêu chí, cách diễn giải của chúng (dương tính, âm tính hoặc không có thông tin), lý do tại sao việc dùng lại thuốc một cách cố ý thường không thể thực hiện được hoặc phi đạo đức, và cách chúng được đưa vào các công cụ đánh giá nguyên nhân có cấu trúc. Đây là tài liệu tham khảo về phương pháp luận chứ không phải hướng dẫn về việc có nên ngừng hoặc dùng lại bất kỳ loại thuốc nào ở một bệnh nhân cụ thể hay không.

Core questions

• Điều gì phân biệt việc ngừng thuốc hoặc dùng lại thuốc dương tính, âm tính và không có thông tin?
• Tại sao việc dùng lại thuốc dương tính được coi là bằng chứng mạnh mẽ về nguyên nhân do thuốc?
• Khi nào việc dùng lại thuốc một cách cố ý là không phù hợp, và điều đó hạn chế tính khả dụng của tiêu chí như thế nào?
• Các tiêu chí này được đưa vào các thuật toán có cấu trúc và các loại khả năng như thế nào?

Key concepts

• Ngừng thuốc dương tính so với âm tính
• Dùng lại thuốc dương tính so với âm tính
• Thử nghiệm không có thông tin (không kết luận)
• Dùng lại thuốc vô ý
• Khả năng hồi phục của phản ứng
• Giới hạn đạo đức và an toàn đối với việc dùng lại thuốc cố ý
• Yếu tố gây nhiễu do thay đổi điều trị đồng thời

Mechanisms

Khi ngừng thuốc, một biến cố bất lợi thuyên giảm hoặc cải thiện khi ngừng thuốc là phù hợp với nguyên nhân do thuốc, với điều kiện phản ứng có thể hồi phục và không có phương pháp điều trị nào khác thay đổi cùng lúc; một biến cố vẫn tồn tại mặc dù đã ngừng thuốc cho thấy không phải do thuốc nhưng không loại trừ tổn thương không thể hồi phục. Khi dùng lại thuốc, sự tái phát của cùng một biến cố khi thuốc được dùng lại cung cấp sự hỗ trợ mạnh mẽ cho nguyên nhân do thuốc vì nó tái tạo mối liên hệ thời gian dưới sự quan sát mới. Việc diễn giải phụ thuộc vào việc phản ứng có được mong đợi sẽ đảo ngược hay không, liệu các can thiệp khác có thay đổi đồng thời hay không, và liệu việc dùng lại thuốc là cố ý hay vô ý. Bởi vì việc dùng lại thuốc một cách cố ý có thể khiến bệnh nhân phải chịu tổn hại mới, nên nó thường không được thực hiện cũng như không có đạo đức, do đó nhiều đánh giá chỉ dựa vào việc ngừng thuốc hoặc vào việc dùng lại thuốc vô ý được ghi nhận trong báo cáo (Karch & Lasagna 1977; Naranjo 1981).

Clinical relevance

Thông tin về ngừng thuốc và dùng lại thuốc là một trong những bằng chứng có trọng số cao nhất trong các báo cáo trường hợp và trong các công cụ như thuật toán Naranjo và RUCAM, vì vậy việc nhận biết cách các tiêu chí này được chấm điểm hỗ trợ việc đánh giá phê bình các báo cáo an toàn. Mục này mô tả cách bằng chứng này được diễn giải và không phải là cơ sở cho các quyết định cá nhân về việc ngừng hoặc dùng lại một loại thuốc.

Evidence & guidelines

Các công cụ đánh giá nguyên nhân có cấu trúc gán trọng số đáng kể cho việc ngừng thuốc và dùng lại thuốc: thuật toán Naranjo bao gồm các mục rõ ràng cho sự cải thiện khi ngừng thuốc và tái xuất hiện khi dùng lại thuốc (Naranjo 1981), và các công cụ chuyên biệt theo cơ quan như RUCAM cho tổn thương gan do thuốc làm chính thức hóa động lực ngừng thuốc và coi việc dùng lại thuốc dương tính là yếu tố hỗ trợ mạnh mẽ (Danan & Teschke 2018). Các tiêu chí này được đánh giá cao chính xác vì chúng quan sát mối quan hệ thuốc-biến cố theo thời gian thay vì chỉ dựa vào tính hợp lý cơ bản.

History

Giá trị chẩn đoán của việc ngừng và dùng lại một tác nhân nghi ngờ đã được thiết lập từ lâu trong dược lý lâm sàng, và việc chính thức hóa đánh giá phản ứng có hại của thuốc vào những năm 1970 đã biến việc ngừng thuốc và dùng lại thuốc thành các tiêu chí rõ ràng. Karch và Lasagna đã đưa chúng vào khuôn khổ hoạt động của họ, và thuật toán năm 1981 của Naranjo đã mã hóa cả hai thành các mục được chấm điểm, củng cố vai trò của chúng trong đánh giá nguyên nhân hiện đại.

Debates

Một trường hợp dùng lại thuốc dương tính duy nhất nên được tính như thế nào?

Việc dùng lại thuốc dương tính được coi là bằng chứng mạnh mẽ, tuy nhiên việc dùng lại thuốc cố ý thường phi đạo đức và việc dùng lại thuốc vô ý có thể bị nhiễu bởi các thay đổi khác, vì vậy người đánh giá phải cân nhắc sức thuyết phục của nó với những trường hợp hạn chế và đôi khi có sai lệch mà nó được quan sát.

Key figures

• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• Cesar A. Naranjo
• Gaby Danan

Seminal works

• karch-lasagna-1977
• naranjo-1981

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa ngừng thuốc và dùng lại thuốc là gì?

Ngừng thuốc quan sát biến cố bất lợi sau khi ngừng thuốc; dùng lại thuốc quan sát nó sau khi thuốc được dùng lại. Sự cải thiện khi ngừng thuốc và tái phát khi dùng lại thuốc đều hỗ trợ nguyên nhân do thuốc.

Tại sao việc dùng lại thuốc thường không được thực hiện?

Việc cố ý dùng lại một loại thuốc có thể đã gây hại cho bệnh nhân có thể khiến phản ứng tái phát và thường không an toàn hoặc phi đạo đức, vì vậy nhiều đánh giá dựa vào việc ngừng thuốc hoặc vào các trường hợp dùng lại thuốc xảy ra vô ý.