Các Nguyên nhân Thay thế và Chẩn đoán Phân biệt

Trước khi một biến cố bất lợi có thể được quy cho một loại thuốc, các giải thích cạnh tranh — bệnh nền, bệnh đồng mắc, các loại thuốc khác và sự ngẫu nhiên — phải được xem xét và, nếu có thể, loại trừ. Mức độ tin cậy của bất kỳ phán quyết về nguyên nhân nào phụ thuộc rất nhiều vào việc các nguyên nhân thay thế này đã được loại trừ một cách thuyết phục đến mức nào.

Definition

Việc loại trừ các nguyên nhân thay thế là tiêu chí mà một biến cố bất lợi có thể được quy cho một loại thuốc một cách tự tin hơn khi bệnh của bệnh nhân, các loại thuốc dùng đồng thời, các bệnh đồng mắc và sự ngẫu nhiên đã được đánh giá và thấy không có khả năng gây ra biến cố, và ít tự tin hơn khi các giải thích như vậy vẫn còn hợp lý.

Scope

Mục này mô tả vai trò của chẩn đoán phân biệt trong đánh giá nguyên nhân: các loại giải thích thay thế cần được cân nhắc, cách sự hiện diện của chúng làm giảm khả năng quy cho thuốc, và tại sao thông tin không đầy đủ thường hạn chế phán quyết. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận chứ không phải hướng dẫn chẩn đoán cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Core questions

• Những loại giải thích thay thế nào phải được xem xét đối với một phản ứng thuốc có hại bị nghi ngờ?
• Sự hiện diện của một nguyên nhân thay thế hợp lý làm thay đổi khả năng quy cho thuốc như thế nào?
• Làm thế nào để phân biệt sự đóng góp của các loại thuốc dùng đồng thời với loại thuốc bị nghi ngờ?
• Tại sao thông tin thiếu sót về các lựa chọn thay thế thường buộc phải đưa ra một phán quyết không kết luận?

Key concepts

• Chẩn đoán phân biệt các biến cố bất lợi
• Bệnh nền như một nguyên nhân cạnh tranh
• Các bệnh đồng mắc và diễn biến tự nhiên của bệnh
• Các loại thuốc dùng đồng thời và tương tác thuốc-thuốc
• Nhiễu do chỉ định
• Cơ hội và sự trùng hợp
• Ảnh hưởng của thông tin thiếu sót đến phán quyết

Mechanisms

Một đánh giá nguyên nhân cân nhắc loại thuốc bị nghi ngờ so với mọi giải thích không liên quan đến thuốc có thể có cho biến cố. Bệnh nền của bệnh nhân hoặc sự tiến triển tự nhiên của nó có thể tạo ra cùng một hình ảnh lâm sàng; các bệnh đồng mắc và các bệnh xen kẽ có thể can thiệp; các loại thuốc khác được dùng cùng lúc có thể là tác nhân thực sự hoặc có thể tương tác với loại thuốc bị nghi ngờ; và một số mối liên hệ rõ ràng chỉ đơn thuần là ngẫu nhiên. Nhiễu do chỉ định là một cạm bẫy đặc biệt, bởi vì tình trạng bệnh thúc đẩy việc kê đơn có thể tự nó gây ra biến cố. Khi một lựa chọn thay thế đáng tin cậy vẫn còn, xác suất quy cho thuốc giảm; khi các lựa chọn thay thế được tìm kiếm và loại trừ, xác suất đó tăng lên. Bởi vì các báo cáo thường thiếu dữ liệu cần thiết để đánh giá các nguyên nhân cạnh tranh này, các đánh giá thường mặc định ở các loại trung gian hoặc không thể phân loại (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977).

Clinical relevance

Việc đánh giá xem các nguyên nhân thay thế đã được loại trừ đầy đủ hay chưa là điều cần thiết để diễn giải các báo cáo ca bệnh và tín hiệu, vì một giải thích cạnh tranh không được xem xét có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng rõ ràng của thuốc. Mục này mô tả cách các lựa chọn thay thế được cân nhắc như một phần của việc đánh giá bằng chứng và không phải là cơ sở cho các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Evidence & guidelines

Các công cụ có cấu trúc kết hợp các nguyên nhân thay thế một cách rõ ràng: thuật toán Naranjo hỏi liệu các yếu tố khác có thể gây ra phản ứng hay không (Naranjo 1981), và các định nghĩa hoạt động của phản ứng thuốc có hại yêu cầu rằng biến cố không hoàn toàn được giải thích bởi bệnh hoặc liệu pháp khác (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). Đánh giá có hệ thống đã lưu ý rằng việc xử lý không nhất quán các nguyên nhân thay thế là một trong những lý do khiến các phương pháp khác nhau đưa ra các phán quyết khác nhau về cùng một trường hợp (Hutchinson & Lane 1989).

History

Việc nhận ra rằng bệnh tật và điều trị đồng thời có thể bắt chước tác dụng của thuốc là điều vốn có trong chẩn đoán lâm sàng, và việc chính thức hóa đánh giá phản ứng thuốc có hại vào những năm 1970 đã biến việc loại trừ các nguyên nhân thay thế thành một tiêu chí rõ ràng. Karch và Lasagna đã đưa nó vào định nghĩa hoạt động của họ, và thuật toán năm 1981 của Naranjo đã chấm điểm trực tiếp, thiết lập chẩn đoán phân biệt như một thành phần thường trực của đánh giá nguyên nhân.

Debates

Nên theo đuổi các nguyên nhân thay thế một cách tích cực đến mức nào trước khi quy một biến cố cho một loại thuốc?

Việc yêu cầu loại trừ triệt để mọi nguyên nhân cạnh tranh có thể khiến hầu hết các báo cáo tự phát không thể phân loại, trong khi việc chấp nhận loại trừ yếu làm tăng tác dụng rõ ràng của thuốc; việc xử lý không nhất quán các lựa chọn thay thế giữa các phương pháp là một nguồn gốc được công nhận của sự bất đồng và khả năng tái lập hạn chế của chúng.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

Tại sao các nguyên nhân thay thế phải được xem xét trong đánh giá nguyên nhân?

Bởi vì bệnh nền, các bệnh đồng mắc, các loại thuốc khác và sự ngẫu nhiên có thể tạo ra cùng một biến cố như một loại thuốc, mức độ tin cậy của một phán quyết về nguyên nhân phụ thuộc vào việc các giải thích cạnh tranh này đã được cân nhắc và loại trừ tốt đến mức nào.

Nhiễu do chỉ định trong ngữ cảnh này là gì?

Đó là tình huống mà tình trạng bệnh dẫn đến việc kê đơn thuốc lại chính là nguyên nhân gây ra biến cố bất lợi, do đó thuốc có thể có vẻ là nguyên nhân trong khi bệnh nền mới là lời giải thích thực sự.