Phát triển Hướng dẫn và Tổng hợp Bằng chứng

Phát triển hướng dẫn là một quy trình có cấu trúc nhằm chuyển đổi một tập hợp các nghiên cứu thành các khuyến nghị có thể hành động: đặt câu hỏi, thu thập và tổng hợp bằng chứng một cách có hệ thống, đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng, và cân nhắc lợi ích so với tác hại để đưa ra một khuyến nghị với mức độ mạnh rõ ràng. Trong lĩnh vực chấn thương, nơi dữ liệu ngẫu nhiên chất lượng cao thường khan hiếm, quy trình này phải minh bạch về những gì đã biết và chưa biết.

Definition

Phát triển hướng dẫn và tổng hợp bằng chứng là việc xác định, đánh giá và kết hợp bằng chứng nghiên cứu một cách có hệ thống, tiếp theo là đánh giá có cấu trúc về mức độ chắc chắn của bằng chứng và sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại, nhằm đưa ra các khuyến nghị thực hành lâm sàng được phân loại.

Scope

Chủ đề này bao gồm tổng hợp bằng chứng (đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp), phân loại mức độ chắc chắn của bằng chứng, phân biệt mức độ chắc chắn của bằng chứng với mức độ mạnh của khuyến nghị, và các tiêu chuẩn đánh giá và báo cáo chi phối các hướng dẫn đáng tin cậy. Đây là một chủ đề về phương pháp luận và bản thân nó không quy định cách quản lý bất kỳ chấn thương cụ thể nào.

Core questions

• Mức độ chắc chắn của một tập hợp bằng chứng được đánh giá như thế nào, và tại sao nó lại tách biệt với mức độ mạnh của một khuyến nghị?
• Các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp được sử dụng như thế nào để tóm tắt những gì bằng chứng cho thấy?
• Điều gì làm cho một hướng dẫn đáng tin cậy, và chất lượng của nó được đánh giá và báo cáo như thế nào?

Key concepts

• Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp
• Mức độ chắc chắn (chất lượng) của bằng chứng
• Mức độ mạnh của khuyến nghị
• Khung GRADE
• Khung bằng chứng-để-quyết định
• Đánh giá hướng dẫn (AGREE II)
• Xung đột lợi ích và thành phần hội đồng

Mechanisms

Các nhà phát triển đặt ra các câu hỏi có cấu trúc, sau đó tổng hợp các nghiên cứu liên quan, thường là định lượng thông qua phân tích tổng hợp. Các khung như GRADE đánh giá mức độ chắc chắn của bằng chứng cho mỗi kết quả — bắt đầu từ thiết kế nghiên cứu và đánh giá tăng hoặc giảm dựa trên nguy cơ sai lệch, không nhất quán, gián tiếp, không chính xác và sai lệch công bố — và sau đó tách biệt mức độ chắc chắn đó khỏi mức độ mạnh của khuyến nghị cuối cùng, vốn cũng cân nhắc sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại, giá trị của bệnh nhân và tính khả thi (Guyatt et al., 2011; Atkins et al., 2004). Các công cụ báo cáo và đánh giá như AGREE II sau đó đánh giá liệu một hướng dẫn có được phát triển một cách nghiêm ngặt và minh bạch hay không (Brouwers et al., 2010).

Clinical relevance

Việc hiểu cách các hướng dẫn được xây dựng và phân loại giúp người đọc đánh giá mức độ tin cậy của một khuyến nghị nhất định và liệu nó có dựa trên bằng chứng yếu hoặc gián tiếp hay không. Chủ đề này giải thích cơ chế của các khuyến nghị hơn là cung cấp hướng dẫn trực tiếp tại giường bệnh.

Evidence & guidelines

Các hướng dẫn chấn thương đương đại, chẳng hạn như hướng dẫn của Châu Âu về chảy máu lớn và rối loạn đông máu (Rossaint et al., 2023), được xây dựng dựa trên tổng hợp bằng chứng hệ thống và được phân loại bằng các khung như GRADE, trong khi các công cụ đánh giá như AGREE II cung cấp một tiêu chuẩn chung để đánh giá sự chặt chẽ của bất kỳ hướng dẫn nào (Guyatt et al., 2011; Brouwers et al., 2010).

History

Việc phân loại bằng chứng chính thức đã phát triển từ các hệ thống phân cấp bằng chứng ban đầu vào những năm 1970 và 1980 sang phương pháp GRADE vào những năm 2000, đã chuẩn hóa cách đánh giá và báo cáo mức độ chắc chắn của bằng chứng và mức độ mạnh của khuyến nghị. Song song đó, các công cụ đánh giá như AGREE và AGREE II đã thiết lập các tiêu chí cho việc phát triển hướng dẫn đáng tin cậy, và các chương trình hướng dẫn chấn thương đã áp dụng các phương pháp này.

Debates

Liệu các khuyến nghị mạnh có nên dựa trên bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp không?

GRADE thường không khuyến khích các khuyến nghị mạnh dựa trên bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp, nhưng có những trường hợp ngoại lệ được công nhận; trong chấn thương, nơi dữ liệu ngẫu nhiên còn hạn chế, các hội đồng phải cân bằng giữa nhu cầu về hướng dẫn có thể hành động với nguy cơ phóng đại sự tự tin.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Holger Schünemann
• Melissa Brouwers

Seminal works

• grade-bmj-2004
• guyatt-2011-grade
• brouwers-2010-agree

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa mức độ chắc chắn của bằng chứng và mức độ mạnh của khuyến nghị là gì?

Mức độ chắc chắn của bằng chứng phản ánh mức độ tin cậy của chúng ta vào các hiệu ứng ước tính; mức độ mạnh của khuyến nghị cũng bao gồm sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại, giá trị của bệnh nhân và tính khả thi, vì vậy mức độ mạnh của một khuyến nghị không chỉ được xác định bởi mức độ chắc chắn của bằng chứng.

Tại sao các hướng dẫn chấn thương thường dựa vào bằng chứng có mức độ chắc chắn thấp hơn?

Nhiều câu hỏi về chấn thương khó nghiên cứu bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, vì vậy các hướng dẫn thường tổng hợp bằng chứng quan sát và gián tiếp và phải trình bày mức độ chắc chắn thu được một cách minh bạch.