Bệnh động mạch cảnh và phòng ngừa đột quỵ

Bệnh động mạch cảnh là tình trạng hẹp do xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ, quan trọng nhất là ở chỗ chia đôi động mạch cảnh. Tình trạng này đáng quan tâm chủ yếu vì động mạch cảnh bị hẹp, chứa nhiều mảng xơ vữa có thể là nguồn gốc của huyết khối tắc mạch lên não, khiến việc phát hiện và quản lý bệnh trở thành vấn đề trung tâm trong phòng ngừa đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Definition

Bệnh động mạch cảnh, theo nghĩa phẫu thuật mạch máu, chỉ tình trạng hẹp do xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ; khi mảng xơ vữa trở thành nguồn gốc của các cục tắc mạch hoặc mức độ hẹp nghiêm trọng, nó làm tăng nguy cơ thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ thiếu máu cục bộ, đây là cơ sở để cân nhắc tái thông mạch máu ngoài điều trị nội khoa.

Scope

Mục này bao gồm sinh lý bệnh của hẹp động mạch cảnh, sự phân biệt giữa bệnh có triệu chứng và không có triệu chứng, cơ chế tắc mạch liên kết mảng xơ vữa với đột quỵ, và các lựa chọn rộng rãi để phòng ngừa đột quỵ – điều trị nội khoa, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, và đặt stent động mạch cảnh. Đây là một chủ đề tham khảo trong các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật mạch máu và không cung cấp các khuyến nghị lâm sàng cá nhân hóa.

Core questions

• Mảng xơ vữa động mạch cảnh gây đột quỵ thiếu máu cục bộ như thế nào?
• Tại sao sự phân biệt giữa có triệu chứng và không có triệu chứng lại thúc đẩy việc quản lý?
• Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh và đặt stent động mạch cảnh so sánh với nhau như thế nào?
• Điều trị nội khoa tích cực đóng vai trò gì trong phòng ngừa đột quỵ hiện đại?

Key concepts

• Xơ vữa động mạch tại chỗ chia đôi động mạch cảnh
• Huyết khối tắc mạch từ động mạch đến động mạch
• Hẹp có triệu chứng so với không có triệu chứng
• Mức độ hẹp
• Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh
• Đặt stent động mạch cảnh
• Giảm nguy cơ đột quỵ

Mechanisms

Mảng xơ vữa động mạch tại chỗ chia đôi động mạch cảnh có thể làm hẹp lòng mạch và, quan trọng hơn, trở nên không ổn định và loét, giải phóng các cục tắc mạch tiểu cầu-fibrin và cholesterol di chuyển xa hơn và làm tắc nghẽn các động mạch nội sọ, gây ra các cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ; hẹp nghiêm trọng cũng có thể làm giảm tưới máu não. Vì nguy cơ phụ thuộc vào việc tổn thương đã gây ra triệu chứng hay chưa và mức độ hẹp, các đặc điểm này giúp phân tầng lợi ích dự kiến của việc loại bỏ hoặc loại trừ mảng xơ vữa. Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh loại bỏ mảng xơ vữa bằng phẫu thuật, trong khi đặt stent động mạch cảnh mở lại động mạch và giữ lại các mảnh vụn từ bên trong, và cả hai phương pháp này đều được cân nhắc so với nguy cơ đột quỵ quanh thủ thuật và so với điều trị nội khoa tích cực (nascet-1991, brott-2010, kleindorfer-2021).

Clinical relevance

Bệnh động mạch cảnh là một yếu tố nguy cơ lớn có thể điều chỉnh được góp phần gây đột quỵ thiếu máu cục bộ, và cách đánh giá hẹp động mạch cảnh mức độ cao có triệu chứng và không có triệu chứng minh họa cách cân bằng giữa nguy cơ thủ thuật và lợi ích phòng ngừa đột quỵ. Mục này trình bày các khái niệm đó để tham khảo giáo dục; các quyết định về sàng lọc, điều trị nội khoa hoặc tái thông mạch máu cho bất kỳ cá nhân nào đều dựa trên các hướng dẫn hiện hành và đánh giá của chuyên gia, chứ không phải dựa trên tổng quan này (kleindorfer-2021).

Epidemiology

Hẹp động mạch cảnh có chung các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch toàn thân – tuổi tác, hút thuốc, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu – và chiếm một phần đáng kể các trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ, đặc biệt là những trường hợp do xơ vữa động mạch lớn. Hẹp không triệu chứng phổ biến hơn bệnh có triệu chứng, và nguy cơ đột quỵ hàng năm thấp hơn của nó dưới sự điều trị nội khoa hiện đại là một phần lý do tại sao việc quản lý các tổn thương không triệu chứng vẫn đang được nghiên cứu tích cực (nascet-1991, kleindorfer-2021).

History

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh được phát triển vào giữa thế kỷ XX và được đặt trên một nền tảng bằng chứng vững chắc bởi các thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt vào đầu những năm 1990, đáng chú ý là NASCET, đã định lượng lợi ích của phẫu thuật trong hẹp mức độ cao có triệu chứng. Các thử nghiệm tiếp theo như CREST đã so sánh phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh với đặt stent động mạch cảnh, và những cải tiến trong điều trị nội khoa đã tiếp tục định hình lại ngưỡng can thiệp, đặc biệt là trong bệnh không triệu chứng (nascet-1991, brott-2010, rutherford-2018).

Debates

Quản lý hẹp động mạch cảnh không triệu chứng

Khi điều trị nội khoa tích cực đã làm giảm nguy cơ đột quỵ của hẹp không triệu chứng, lợi ích gia tăng của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc đặt stent ở những bệnh nhân này đã trở nên không chắc chắn và là chủ đề của các thử nghiệm và tranh luận đang diễn ra.

Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh so với đặt stent

So sánh ngẫu nhiên cho thấy hai thủ thuật có những rủi ro quanh thủ thuật khác nhau – đặt stent có nhiều đột quỵ quanh thủ thuật hơn và phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh có nhiều nhồi máu cơ tim hơn – vì vậy phương pháp ưu tiên phụ thuộc vào tuổi tác, giải phẫu và hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân.

Seminal works

• nascet-1991
• brott-2010
• kleindorfer-2021

Frequently asked questions

Động mạch cảnh bị hẹp gây đột quỵ như thế nào?

Hầu hết các trường hợp đột quỵ liên quan đến động mạch cảnh xảy ra khi một mảng xơ vữa không ổn định giải phóng các cục tắc mạch mắc kẹt trong các động mạch của não chứ không phải do lưu lượng máu đơn thuần bị giảm; hẹp rất nghiêm trọng cũng có thể hạn chế tưới máu.

Sự khác biệt giữa hẹp động mạch cảnh có triệu chứng và không có triệu chứng là gì?

Hẹp có triệu chứng đã gây ra cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ ở bên tương ứng và mang nguy cơ đột quỵ ngắn hạn cao hơn, trong khi hẹp không triệu chứng được phát hiện trước bất kỳ biến cố nào; sự phân biệt này ảnh hưởng mạnh mẽ đến cách quản lý bệnh.