Đột quỵ thiếu máu cục bộ

Đột quỵ thiếu máu cục bộ là một đợt rối loạn chức năng thần kinh do nhồi máu cục bộ ở não, tủy sống hoặc võng mạc sau khi tắc nghẽn hoặc hẹp nghiêm trọng động mạch cấp máu. Đây là loại đột quỵ phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật, được định nghĩa bởi tổn thương mô và được hình thành bởi khái niệm vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu vãn được bao quanh bởi vùng lõi bị tổn thương không hồi phục.

Definition

Đột quỵ thiếu máu cục bộ là nhồi máu hệ thần kinh trung ương, một đợt rối loạn chức năng thần kinh cục bộ do nhồi máu mô não, tủy sống hoặc võng mạc do tắc nghẽn động mạch hoặc giảm tưới máu nghiêm trọng, với tổn thương mô có thể chứng minh được thay vì thời gian triệu chứng là đặc điểm xác định.

Scope

Mục này định nghĩa đột quỵ thiếu máu cục bộ, phác thảo các cơ chế chính và mô hình vùng lõi-vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu cục bộ, giới thiệu phân loại nguyên nhân phổ biến và định hướng cho người đọc về logic cấp cứu khẩn cấp theo thời gian. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục, không cung cấp khuyến nghị chẩn đoán hoặc điều trị cho bất kỳ cá nhân nào.

Core questions

• Điều gì phân biệt vùng lõi thiếu máu cục bộ với vùng tranh tối tranh sáng, và tại sao điều đó lại quan trọng?
• Các nguyên nhân chính gây tắc nghẽn động mạch dẫn đến nhồi máu là gì?
• Đột quỵ thiếu máu cục bộ được phân loại theo cơ chế như thế nào?
• Tại sao đột quỵ thiếu máu cục bộ được coi là một cấp cứu khẩn cấp theo thời gian?

Key concepts

• Nhồi máu não
• Vùng lõi và vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu cục bộ
• Tắc nghẽn mạch máu lớn so với mạch máu nhỏ
• Tắc mạch do tim (ví dụ, rung nhĩ)
• Xơ vữa động mạch và tắc mạch từ động mạch đến động mạch
• Phân loại nguyên nhân TOAST
• Tái tưới máu (tiêu sợi huyết và lấy huyết khối) như các chiến lược đã được nghiên cứu chứng minh
• 'Thời gian là não'

Mechanisms

Đột quỵ thiếu máu cục bộ bắt đầu khi một động mạch não bị tắc nghẽn, thường nhất là do huyết khối trên mảng xơ vữa động mạch, do cục tắc mạch từ tim hoặc động mạch gần, hoặc do bệnh mạch máu nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết). Mất lưu lượng máu làm thiếu oxy và glucose cho mô; vùng lõi trung tâm nơi lưu lượng máu thấp nhất trải qua nhồi máu nhanh chóng, không hồi phục, trong khi vùng tranh tối tranh sáng xung quanh vẫn im lặng về điện nhưng vẫn có khả năng sống sót về mặt chuyển hóa trong một thời gian giới hạn và là mục tiêu của tái tưới máu. Định nghĩa hiện đại neo chẩn đoán vào nhồi máu có thể chứng minh được (Sacco et al., 2013). Tái tưới máu nhạy cảm với thời gian là cơ sở cho các chiến lược cấp tính đã được thiết lập là tiêu sợi huyết tĩnh mạch (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) và, đối với tắc nghẽn mạch máu lớn, lấy huyết khối nội mạch (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016).

Clinical relevance

Hiểu biết về cơ chế và phân loại đột quỵ thiếu máu cục bộ hỗ trợ việc đọc phê bình các tài liệu về mạch máu não và bằng chứng về tái tưới máu cấp tính và phòng ngừa. Mục này mô tả cách đột quỵ thiếu máu cục bộ được đặc trưng và nghiên cứu; nó không phải là cơ sở để chẩn đoán hoặc điều trị cho một cá nhân, điều này phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng, hình ảnh, tiêu chí đủ điều kiện và các hướng dẫn hiện hành và thuộc trách nhiệm của đội ngũ điều trị (Powers et al., 2019).

Epidemiology

Đột quỵ thiếu máu cục bộ là loại đột quỵ phổ biến nhất ở hầu hết các quần thể và là nguyên nhân chính gây tàn tật lâu dài. Tỷ lệ mắc tăng mạnh theo tuổi, và nguy cơ được định hình bởi tăng huyết áp, rung nhĩ, tiểu đường, hút thuốc và gánh nặng xơ vữa động mạch. Các tổng quan rộng rãi tóm tắt quy mô toàn cầu và hồ sơ yếu tố nguy cơ của tình trạng này (Hankey, 2017).

Evidence & guidelines

Định nghĩa dựa trên mô được đưa ra bởi Sacco et al. (2013). Các thử nghiệm mang tính bước ngoặt đã thiết lập tiêu sợi huyết tĩnh mạch (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995) và, đối với tắc nghẽn mạch máu lớn, lấy huyết khối nội mạch, sau này được củng cố bởi một phân tích tổng hợp gộp bệnh nhân cá thể (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016). Quản lý cấp tính được tóm tắt trong hướng dẫn quản lý sớm của AHA/ASA (Powers et al., 2019).

History

Trong phần lớn thế kỷ XX, đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính không có liệu pháp khẩn cấp theo thời gian đã được chứng minh. Thử nghiệm NINDS (1995) đã chứng minh rằng thuốc tiêu sợi huyết plasminogen mô tĩnh mạch được dùng sớm có thể cải thiện kết quả, mở ra kỷ nguyên tái tưới máu cấp tính. Hai thập kỷ sau, một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp gộp của chúng đã chứng minh lợi ích của lấy huyết khối nội mạch đối với tắc nghẽn mạch máu lớn (Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016), và định nghĩa lại đột quỵ dựa trên mô đã định hình lại chẩn đoán xung quanh nhồi máu có thể chứng minh được (Sacco et al., 2013).

Debates

Cửa sổ thời gian điều trị nên được định nghĩa như thế nào?

Các thử nghiệm ban đầu sử dụng các cửa sổ thời gian cố định kể từ khi khởi phát triệu chứng, nhưng hình ảnh của vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu vãn được đã chuyển sự chú ý sang lựa chọn dựa trên mô có thể mở rộng khả năng đủ điều kiện cho một số bệnh nhân; cách tốt nhất để chọn bệnh nhân ngoài các cửa sổ tiêu chuẩn vẫn là một câu hỏi nghiên cứu tích cực.

Key figures

• Ralph L. Sacco
• Olvert A. Berkhemer
• Mayank Goyal
• Werner Hacke

Seminal works

• sacco-2013
• ninds-1995
• berkhemer-2015
• goyal-2016

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa vùng lõi thiếu máu cục bộ và vùng tranh tối tranh sáng là gì?

Vùng lõi là mô nơi lưu lượng máu quá thấp đến mức nhồi máu xảy ra nhanh chóng và không hồi phục, trong khi vùng tranh tối tranh sáng là mô xung quanh bị suy giảm chức năng nhưng vẫn có khả năng sống sót trong một thời gian giới hạn. Vùng tranh tối tranh sáng là mục tiêu của các chiến lược tái tưới máu.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ khác với cơn thiếu máu não thoáng qua như thế nào?

Cả hai đều phát sinh từ thiếu máu cục bộ, nhưng đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan đến nhồi máu mô có thể chứng minh được, trong khi cơn thiếu máu não thoáng qua là thiếu máu cục bộ thoáng qua mà không có nhồi máu kéo dài theo định nghĩa dựa trên mô hiện đại.