Tái tạo động mạch và các kỹ thuật ghép

Tái tạo động mạch là phẫu thuật phục hồi lưu lượng máu xung quanh hoặc xuyên qua một động mạch bị bệnh, thường là bằng cách ghép bắc cầu với tĩnh mạch tự thân hoặc ống dẫn nhân tạo, hoặc bằng phẫu thuật bóc nội mạc động mạch và vá. Việc lựa chọn vật liệu ghép và chất lượng miệng nối là những yếu tố quyết định chính đến thời gian duy trì sự thông suốt của mạch máu được tái tạo.

Definition

Tái tạo động mạch bao gồm các kỹ thuật phẫu thuật – chủ yếu là ghép bắc cầu và bóc nội mạc động mạch với đóng vá – nhằm tái lập dòng chảy động mạch vượt qua chỗ tắc nghẽn hoặc phình mạch, sử dụng tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân, ống dẫn nhân tạo, hoặc sửa chữa động mạch, với mục tiêu duy trì dòng chảy thông suốt, bền vững đến tuần hoàn ngoại vi.

Scope

Mục này bao gồm các nguyên tắc của phẫu thuật bắc cầu và tái tạo động mạch: so sánh tĩnh mạch tự thân và vật liệu ghép nhân tạo, khái niệm về độ thông suốt của mạch ghép, các yếu tố miệng nối và dòng chảy vào/ra ảnh hưởng đến độ bền, và sự khác biệt giữa tái tạo mở và các lựa chọn nội mạch. Đây là một chủ đề tham khảo kỹ thuật trong các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật mạch máu và không đưa ra lời khuyên lâm sàng cá nhân hóa.

Core questions

• Điều gì phân biệt ống dẫn tĩnh mạch tự thân với vật liệu ghép nhân tạo, và tại sao điều đó lại quan trọng đối với độ thông suốt?
• Những yếu tố nào – dòng chảy vào, dòng chảy ra, vật liệu ghép và miệng nối – chi phối độ bền lâu dài của mạch ghép?
• Khi nào thì tái tạo mở được chọn thay vì phương pháp nội mạch?
• Tại sao mạch ghép thất bại sớm so với thất bại muộn, và điều đó ngụ ý gì về việc giám sát?

Key concepts

• Ghép tĩnh mạch tự thân
• Ống dẫn nhân tạo
• Ghép bắc cầu
• Bóc nội mạc động mạch và tạo hình mạch bằng vá
• Độ thông suốt của mạch ghép (nguyên phát và thứ phát)
• Tăng sản nội mạc tại miệng nối
• Mạch máu cấp máu và thoát lưu

Mechanisms

Một mạch ghép bắc cầu phục hồi tưới máu bằng cách dẫn máu từ một động mạch cấp máu khỏe mạnh, đi vòng qua đoạn bị bệnh, đến một mạch máu thoát lưu thông qua một ống dẫn được đặt vào. Tĩnh mạch tự thân thường chống lại huyết khối và nhiễm trùng tốt hơn vật liệu nhân tạo, đặc biệt là ở vùng khớp gối và đến các mục tiêu xa, đó là lý do tại sao việc lựa chọn vật liệu ghép ảnh hưởng mạnh mẽ đến độ thông suốt. Các mạch ghép thất bại theo các cơ chế riêng biệt theo thời gian: thất bại sớm thường phản ánh các vấn đề kỹ thuật hoặc dòng chảy vào/ra kém, thất bại trung hạn do tăng sản nội mạc tại các miệng nối, và thất bại muộn phản ánh sự tiến triển của xơ vữa động mạch tự nhiên – một mô hình làm nền tảng cho lý do giám sát mạch ghép (rutherford-2018, conte-2015).

Clinical relevance

Tái tạo động mạch là một phương tiện cốt lõi để ngăn ngừa mất chi và điều trị bệnh phình mạch, và các nguyên tắc lựa chọn vật liệu ghép và độ thông suốt minh họa lý do tại sao kỹ thuật và theo dõi lại quan trọng đối với độ bền. Mục này mô tả các nguyên tắc đó để tham khảo giáo dục và không phải là cơ sở để lập kế hoạch phẫu thuật cá nhân, điều này phụ thuộc vào giải phẫu cụ thể của bệnh nhân, sự sẵn có của vật liệu ghép và các hướng dẫn hiện hành (conte-2015, aboyans-2018).

History

Phẫu thuật tái tạo động mạch phát triển vào thế kỷ XX khi kỹ thuật nối mạch, tĩnh mạch tự thân và ống dẫn nhân tạo, và phẫu thuật bóc nội mạc động mạch trưởng thành, cho phép tái tưới máu các chi và cơ quan bị đe dọa bởi bệnh tắc nghẽn và phình mạch. Sự trỗi dậy sau đó của liệu pháp nội mạch đã định hình lại những tổn thương nào được tái tạo bằng phẫu thuật mở, nhưng các khái niệm cơ bản về lựa chọn vật liệu ghép, kỹ thuật nối mạch và độ thông suốt vẫn là trung tâm của lĩnh vực này (rutherford-2018).

Debates

Tĩnh mạch so với ống dẫn nhân tạo và tái tạo mở so với nội mạch

Độ bền tương đối của tĩnh mạch tự thân và vật liệu ghép nhân tạo, và lựa chọn giữa bắc cầu mở và điều trị nội mạch cho một tổn thương nhất định, phụ thuộc vào giải phẫu, sự sẵn có của vật liệu ghép và nguy cơ của bệnh nhân, và những đánh đổi này được hướng dẫn bởi bằng chứng chứ không phải một quy tắc duy nhất.

Seminal works

• conte-2015
• rutherford-2018

Frequently asked questions

Tại sao tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân thường được ưu tiên hơn vật liệu ghép tổng hợp?

Ống dẫn tĩnh mạch tự thân nói chung chống lại huyết khối và nhiễm trùng tốt hơn và có xu hướng duy trì thông suốt lâu hơn, đặc biệt đối với các mạch ghép bắc cầu qua khớp gối hoặc đến các động mạch nhỏ ở xa, đó là lý do tại sao tĩnh mạch được ưu tiên khi có một đoạn phù hợp.

Độ thông suốt của mạch ghép có nghĩa là gì?

Độ thông suốt đề cập đến việc một động mạch được tái tạo hoặc ghép có duy trì thông suốt và có dòng chảy hay không; nó thường được báo cáo là độ thông suốt nguyên phát (duy trì thông suốt mà không cần can thiệp lại) hoặc độ thông suốt thứ phát (được giữ hoặc phục hồi thông suốt bằng các thủ thuật bổ sung), và đây là thước đo chính về độ bền của một mạch máu được tái tạo.