Đánh giá và Chẩn đoán Điều dưỡng

Đánh giá và chẩn đoán điều dưỡng là hai giai đoạn đầu tiên của quy trình điều dưỡng: thu thập và phân tích dữ liệu một cách có hệ thống về sức khỏe tâm thần của một người, và đưa ra phán đoán lâm sàng (chẩn đoán điều dưỡng) để xác định các phản ứng và nhu cầu mà điều dưỡng sẽ giải quyết. Cùng với nhau, chúng chuyển đổi quan sát thành một công thức hướng dẫn việc lập kế hoạch.

Definition

Đánh giá điều dưỡng là quá trình thu thập và phân tích dữ liệu chủ quan và khách quan một cách có hệ thống, liên tục về tình trạng sức khỏe và các phản ứng của bệnh nhân; chẩn đoán điều dưỡng là phán đoán lâm sàng, được rút ra từ đánh giá đó, nhằm xác định các phản ứng thực tế hoặc tiềm ẩn của bệnh nhân đối với các vấn đề sức khỏe và tạo cơ sở cho việc chăm sóc điều dưỡng.

Scope

Chủ đề này bao gồm đánh giá như việc thu thập và phân tích dữ liệu, và chẩn đoán điều dưỡng như phán đoán lâm sàng thu được trong quy trình điều dưỡng, định hướng đến điều dưỡng sức khỏe tâm thần. Đây là tài liệu tham khảo-giáo dục và phác thảo cấu trúc của các giai đoạn này hơn là hướng dẫn về các quyết định chẩn đoán cá nhân.

Core questions

• Những nguồn dữ liệu và phương pháp nào tạo nên một đánh giá điều dưỡng sức khỏe tâm thần?
• Chẩn đoán điều dưỡng khác với chẩn đoán y tế (tâm thần) như thế nào?
• Đánh giá và chẩn đoán phù hợp như thế nào trong quy trình điều dưỡng rộng hơn?
• Độ chính xác chẩn đoán được hỗ trợ như thế nào khi đưa ra các chẩn đoán điều dưỡng?

Key concepts

• Quy trình điều dưỡng
• Dữ liệu chủ quan và khách quan
• Thu thập và nhóm dữ liệu
• Chẩn đoán điều dưỡng so với chẩn đoán y tế
• Các thuật ngữ điều dưỡng chuẩn hóa
• Lý luận lâm sàng
• Công thức

Mechanisms

Đánh giá kết hợp phỏng vấn, quan sát (bao gồm cả khám trạng thái tâm thần), xem xét hồ sơ và thông tin từ gia đình hoặc người chăm sóc để thu thập các báo cáo chủ quan và các dấu hiệu khách quan. Điều dưỡng viên tổ chức và diễn giải các dữ liệu này—thường nhóm các phát hiện liên quan—để đưa ra chẩn đoán điều dưỡng: một phán đoán về các phản ứng và nhu cầu của người bệnh mà điều dưỡng có thể giải quyết, khác biệt với chẩn đoán tâm thần (y tế) về một rối loạn. Các thuật ngữ điều dưỡng chuẩn hóa cung cấp các nhãn chung cho các chẩn đoán này. Công thức thu được sau đó sẽ thông báo cho các giai đoạn lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá của quy trình điều dưỡng.

Clinical relevance

Đánh giá và chẩn đoán cấu trúc cách các điều dưỡng viên sức khỏe tâm thần chuyển từ việc thu thập thông tin sang một công thức nhu cầu có thể bảo vệ được. Mục này mô tả các giai đoạn đó để tham khảo và giáo dục; nó không quy định cách đánh giá hoặc chẩn đoán một bệnh nhân cụ thể, điều này phụ thuộc vào bối cảnh, đào tạo và các tiêu chuẩn địa phương.

Evidence & guidelines

Quy trình điều dưỡng và sự khác biệt giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán y tế được mã hóa trong các văn bản điều dưỡng và các thuật ngữ chuẩn hóa, và được tích hợp vào các tiêu chuẩn chuyên môn khác nhau tùy theo khu vực pháp lý. Trong điều dưỡng sức khỏe tâm thần, đánh giá và chẩn đoán ngày càng được định hình cùng với thực hành dựa trên bằng chứng và định hướng phục hồi.

History

Quy trình điều dưỡng được trình bày như một khuôn khổ giải quyết vấn đề trong điều dưỡng giữa thế kỷ XX, với văn bản năm 1967 của Yura và Walsh là một tuyên bố có ảnh hưởng về các giai đoạn của nó. Khái niệm chẩn đoán điều dưỡng như một phán đoán lâm sàng riêng biệt đã phát triển cùng với nó và sau đó được hỗ trợ bởi các thuật ngữ chuẩn hóa. Trong điều dưỡng sức khỏe tâm thần, các giai đoạn này được tích hợp với mô hình chăm sóc liên cá nhân của Peplau.

Key figures

• Helen Yura
• Mary Walsh
• Hildegard Peplau

Seminal works

• yura-walsh-1967
• peplau-1988-textbook

Frequently asked questions

Chẩn đoán điều dưỡng khác với chẩn đoán tâm thần như thế nào?

Chẩn đoán tâm thần (y tế) gọi tên một rối loạn, trong khi chẩn đoán điều dưỡng gọi tên các phản ứng và nhu cầu thực tế hoặc tiềm ẩn của người bệnh mà chăm sóc điều dưỡng có thể giải quyết; hai loại này bổ sung cho nhau.

Đánh giá và chẩn đoán nằm ở đâu trong quy trình điều dưỡng?

Chúng là những giai đoạn đầu tiên—đánh giá thu thập và phân tích dữ liệu, và chẩn đoán hình thành phán đoán lâm sàng—tiếp theo là lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá.