Bệnh lý và Phẫu thuật Van Động mạch Chủ

Van động mạch chủ kiểm soát dòng máu chảy ra từ tâm thất trái vào động mạch chủ, và bệnh lý của nó có hai dạng chính: hẹp van động mạch chủ, là tình trạng thu hẹp cản trở sự tống máu, và hở van động mạch chủ, là tình trạng không đủ khả năng khiến máu trào ngược vào tâm thất trong thì tâm trương. Chủ đề này bao gồm bệnh lý của các tổn thương này và các thủ thuật phẫu thuật và can thiệp qua da được sử dụng để điều trị chúng, một lĩnh vực đã được định hình lại trong hai thập kỷ qua nhờ thay van động mạch chủ qua da.

Definition

Bệnh lý van động mạch chủ bao gồm các rối loạn cấu trúc và chức năng của van động mạch chủ — chủ yếu là hẹp và hở van — và các thủ thuật phẫu thuật hoặc can thiệp qua da được sử dụng để giảm tắc nghẽn hoặc phục hồi chức năng của van.

Scope

Mục này đề cập đến cấu trúc van động mạch chủ bao gồm biến thể hai lá van, cơ chế hẹp và hở van, hậu quả của tình trạng quá tải áp lực và thể tích đối với tâm thất, và phổ điều trị từ thay van phẫu thuật đến cấy ghép qua da. Đây là một tài liệu tham khảo về giải phẫu và phương pháp luận và không đưa ra chỉ định hoặc ngưỡng để phẫu thuật cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ do vôi hóa và hai lá van là gì và chúng khác nhau như thế nào?
• Quá tải áp lực do hẹp van và quá tải thể tích do hở van ảnh hưởng đến tâm thất trái như thế nào?
• Khi nào nên ưu tiên thay van bằng phẫu thuật hơn là cấy ghép qua da, và ngược lại?

Key concepts

• Hẹp van động mạch chủ
• Hở van động mạch chủ
• Bệnh van động mạch chủ do vôi hóa (thoái hóa)
• Van động mạch chủ hai lá
• Quá tải áp lực và phì đại đồng tâm
• Thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật
• Thay van động mạch chủ qua da (TAVR/TAVI)

Mechanisms

Hẹp van động mạch chủ thường phát sinh từ một quá trình vôi hóa lá van tích cực, giống như xơ vữa động mạch, dần dần làm cứng và thu hẹp van; van hai lá bẩm sinh, có ở một tỷ lệ nhỏ dân số, đẩy nhanh quá trình này và có xu hướng khiến bệnh nhân phải phẫu thuật sớm hơn. Tình trạng tắc nghẽn dòng chảy ra dẫn đến quá tải áp lực mạn tính gây phì đại tâm thất trái đồng tâm. Ngược lại, hở van động mạch chủ phát sinh từ bệnh lý lá van hoặc từ sự giãn nở của gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên ngăn cản sự khép kín của lá van; thể tích trào ngược gây ra quá tải áp lực và thể tích kết hợp làm giãn tâm thất. Cả hai tổn thương đều được dung nạp tốt trong nhiều năm trước khi xuất hiện triệu chứng hoặc mất bù tâm thất, đó là lý do tại sao diễn biến tự nhiên và thời điểm can thiệp là những chủ đề trọng tâm. Điều trị thay thế hoặc, ít thường xuyên hơn, sửa chữa van — bằng phẫu thuật với một bộ phận giả hoặc, ngày càng tăng, bằng cách đặt một bộ phận giả qua ống thông (thay van động mạch chủ qua da).

Clinical relevance

Hẹp van động mạch chủ do vôi hóa là một trong những tổn thương van phổ biến nhất ở các quần thể già hóa, và việc giới thiệu phương pháp thay van qua da đã mở rộng đối tượng bệnh nhân có thể được điều trị, bao gồm cả những bệnh nhân từng được coi là không thể phẫu thuật. Mục này mô tả bệnh và cơ sở bằng chứng để tham khảo; nó không cung cấp thời điểm phẫu thuật hoặc khuyến nghị một phương pháp điều trị cụ thể cho từng cá nhân, những vấn đề này thuộc về các hướng dẫn hiện hành và đội ngũ tim mạch.

Epidemiology

Hẹp van động mạch chủ do vôi hóa ngày càng phổ biến theo tuổi tác và là chỉ định hàng đầu cho can thiệp van ở người lớn tuổi. Van động mạch chủ hai lá là dị tật tim bẩm sinh phổ biến nhất và dễ dẫn đến hẹp hoặc hở van sớm hơn và bệnh động mạch chủ liên quan. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã dần dần mở rộng việc thay van qua da từ bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình sang các bệnh nhân có nguy cơ thấp được chọn lọc.

History

Thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật trở nên khả thi với tuần hoàn ngoài cơ thể và các van nhân tạo đầu tiên vào khoảng năm 1960 và trong nhiều thập kỷ là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất cho bệnh nặng. Ca cấy ghép van động mạch chủ qua da đầu tiên trên người vào năm 2002 đã mở ra một con đường thay thế, và một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên trong suốt những năm 2010 đã mở rộng việc thay van qua da từ bệnh nhân không thể phẫu thuật sang bệnh nhân có nguy cơ cao, trung bình và các bệnh nhân có nguy cơ thấp được chọn lọc.

Debates

Thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật so với qua da trên các nhóm nguy cơ khác nhau

Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng thay van qua da là một lựa chọn hợp lý thay thế cho phẫu thuật ở bệnh nhân có nguy cơ cao và trung bình và, ở một số bệnh nhân có nguy cơ thấp được chọn lọc, tương đương về các điểm cuối sớm; độ bền lâu dài của van qua da và lựa chọn tối ưu ở bệnh nhân trẻ hơn, nguy cơ thấp hơn vẫn đang được nghiên cứu.

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

Van động mạch chủ hai lá là gì?

Đây là một biến thể bẩm sinh trong đó van động mạch chủ có hai lá thay vì ba lá như bình thường. Đây là dị tật tim bẩm sinh phổ biến nhất, có xu hướng vôi hóa và trở nên hẹp sớm hơn so với van ba lá bình thường, và có liên quan đến bệnh động mạch chủ.

Thay van động mạch chủ qua da là gì?

Đây là một thủ thuật trong đó một van nhân tạo được đưa qua ống thông — thường là qua động mạch ở chân — và đặt vào trong van tự nhiên bị bệnh, mà không cần phẫu thuật cắt bỏ hoặc mở ngực. Nó đã trở thành một lựa chọn thay thế được thiết lập cho phẫu thuật đối với nhiều bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ.