Các Chiến lược Sửa chữa so với Thay thế Van tim

Khi một van tim cần được phẫu thuật, lựa chọn chiến lược cơ bản là sửa chữa van tự nhiên của bệnh nhân hay loại bỏ nó và cấy ghép một bộ phận giả. Sửa chữa tái tạo các lá van, dây chằng và vòng van tự nhiên để phục hồi chức năng và duy trì các kết nối của van với tâm thất; thay thế là đặt một bộ phận giả cơ học hoặc sinh học. Chủ đề này so sánh hai chiến lược, các tổn thương và loại van mà mỗi chiến lược phù hợp, cũng như những đánh đổi định hướng cho quyết định.

Definition

Chiến lược sửa chữa so với thay thế van là quyết định so sánh trong phẫu thuật van giữa việc tái tạo và bảo tồn van tự nhiên (sửa chữa) và cắt bỏ nó để thay thế bằng một bộ phận giả cơ học hoặc sinh học (thay thế), mỗi lựa chọn đều có những đánh đổi riêng biệt về độ bền, chống đông máu và bảo tồn chức năng tâm thất.

Scope

Mục này trình bày lý do cho phẫu thuật bảo tồn van, sự tương phản giữa van hai lá — nơi việc sửa chữa thường khả thi và được ưu tiên trong bệnh thoái hóa — và van động mạch chủ, nơi việc thay thế chiếm ưu thế, cũng như các cân nhắc về độ bền, chống đông máu và khả năng tái tạo ảnh hưởng đến lựa chọn. Đây là một phân tích so sánh, ở cấp độ tham khảo về chiến lược và không đưa ra chỉ định hoặc khuyến nghị một phương pháp tiếp cận cho từng bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Khi nào thì van tự nhiên có thể sửa chữa được, và khi nào thì thay thế là lựa chọn tốt hơn?
• Tại sao sửa chữa thường được ưu tiên cho van hai lá thoái hóa nhưng ít hơn đối với van động mạch chủ?
• Độ bền, nhu cầu chống đông máu và khả năng tái tạo kết quả có vai trò như thế nào trong việc lựa chọn?

Key concepts

• Sửa chữa van (tái tạo)
• Thay thế van
• Bảo tồn hình dạng tâm thất
• Tạo hình vòng van
• Tránh chống đông máu khi sửa chữa
• Khả năng tái tạo và độ bền của việc sửa chữa
• Ra quyết định của nhóm tim mạch

Mechanisms

Lý do ủng hộ việc sửa chữa dựa trên việc bảo tồn van tự nhiên và, ở vị trí van hai lá, sự liên tục của nó với các cơ nhú và thành tâm thất, giúp duy trì hình dạng và chức năng tâm thất; nó cũng tránh được việc sử dụng bộ phận giả và, trong hầu hết các trường hợp, tránh được việc chống đông máu lâu dài, đồng thời loại bỏ các rủi ro đặc trưng của van giả như suy giảm cấu trúc, viêm nội tâm mạc do van giả và sự không tương thích giữa van giả và bệnh nhân. Khả năng sửa chữa phụ thuộc vào tổn thương: một van hai lá thoái hóa sa van rất dễ tái tạo bằng các kỹ thuật lá van và tạo hình vòng van, trong khi các lá van bị vôi hóa nặng hoặc bị phá hủy — thường gặp trong hẹp van động mạch chủ do vôi hóa — nói chung không thể tái tạo một cách đáng tin cậy và cần phải thay thế. Do đó, chiến lược khác nhau tùy theo loại van và bệnh lý, và độ bền cũng như khả năng tái tạo của một ca sửa chữa, phụ thuộc vào cơ chế và kinh nghiệm phẫu thuật, được cân nhắc so với hiệu suất có thể dự đoán nhưng có giới hạn của một bộ phận giả.

Clinical relevance

Quyết định sửa chữa so với thay thế là một phán đoán quan trọng trong phẫu thuật van và được đưa ra bởi một nhóm tim mạch xem xét loại van liên quan, cơ chế và mức độ nghiêm trọng của bệnh, khả năng sửa chữa bền vững, cũng như các yếu tố và sở thích của bệnh nhân. Mục này giải thích các đánh đổi chiến lược để tham khảo; nó không đặt ra ngưỡng can thiệp hoặc khuyến nghị một phương pháp tiếp cận cho bất kỳ cá nhân nào.

Epidemiology

Đối với hở van hai lá thoái hóa, sửa chữa đã trở thành chiến lược chủ đạo tại các trung tâm có kinh nghiệm và có liên quan đến kết quả bền vững, trong khi van động mạch chủ thường được thay thế nhiều hơn. Thực hành thay đổi tùy theo loại van, bệnh lý, và kinh nghiệm của cơ sở và phẫu thuật viên.

History

Thay thế van có trước việc sửa chữa có hệ thống: các bộ phận giả bền vững từ khoảng năm 1960 đã biến việc thay thế thành phương pháp mặc định cho nhiều tổn thương. Các kỹ thuật tái tạo và phân loại chức năng của Alain Carpentier vào những năm 1970 và 1980 đã thiết lập việc sửa chữa như một lựa chọn thay thế có thể tái tạo, đặc biệt đối với van hai lá, và chuyển hướng thực hành sang bảo tồn van khi khả thi. Các hướng dẫn hiện nay thường ưu tiên sửa chữa hơn thay thế đối với bệnh van hai lá thoái hóa khi có thể mong đợi một kết quả bền vững.

Debates

Nên theo đuổi việc sửa chữa đến mức nào, đặc biệt đối với hở van hai lá chức năng và van động mạch chủ?

Sửa chữa đã được thiết lập tốt cho bệnh van hai lá thoái hóa, nhưng độ bền của nó trong hở van hai lá chức năng và vai trò của việc sửa chữa van động mạch chủ ít được xác định hơn, và lựa chọn phụ thuộc nhiều vào cơ chế tổn thương và chuyên môn phẫu thuật.

Key figures

• Alain Carpentier
• Maurice Enriquez-Sarano

Seminal works

• carpentier-1983
• enriquez-sarano-2009

Frequently asked questions

Tại sao sửa chữa được ưu tiên hơn thay thế khi nó khả thi?

Sửa chữa bảo tồn van tự nhiên của bệnh nhân và, đối với van hai lá, các kết nối của nó với tâm thất, giúp duy trì chức năng tâm thất, và thường tránh được việc sử dụng bộ phận giả và chống đông máu lâu dài cùng với các rủi ro cụ thể của van giả. Tuy nhiên, nó không phải lúc nào cũng khả thi, và phụ thuộc vào tổn thương và loại van liên quan.

Tại sao van động mạch chủ thường được thay thế hơn là sửa chữa?

Tổn thương động mạch chủ phổ biến nhất, hẹp van do vôi hóa, làm vôi hóa và cứng các lá van một cách nặng nề đến mức việc tái tạo đáng tin cậy nói chung là không thể; thay thế bằng một bộ phận giả mang lại kết quả có thể dự đoán được. Sửa chữa van động mạch chủ được dành cho các trường hợp chọn lọc, chủ yếu là một số dạng hở van.