Liệu pháp chống đông máu và tiêu sợi huyết

Liệu pháp chống đông máu và tiêu sợi huyết là các phương pháp dược lý để kiểm soát huyết khối. Thuốc chống đông máu làm giảm khả năng hình thành cục máu đông của máu và được sử dụng để cả phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và động mạch, trong khi thuốc tiêu sợi huyết (tan huyết khối) chủ động phá vỡ cục máu đông đã hình thành, như trong thuyên tắc phổi cấp tính, đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim. Cả hai đều có sự đánh đổi trung tâm giữa việc ngăn ngừa huyết khối và gây chảy máu.

Definition

Liệu pháp chống đông máu và tiêu sợi huyết là việc sử dụng thuốc chống đông máu để ức chế hình thành cục máu đông và thuốc tiêu sợi huyết để làm tan huyết khối đã hình thành, trong việc phòng ngừa và điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối, cân bằng với nguy cơ xuất huyết.

Scope

Chủ đề này bao gồm các nhóm thuốc chống đông máu và tiêu sợi huyết chính được sử dụng trong chăm sóc cấp cứu và hồi sức tích cực, các thông số xét nghiệm được sử dụng để theo dõi một số loại thuốc này, nguy cơ chảy máu và giảm tiểu cầu đi kèm, và khái niệm về đảo ngược tác dụng. Đây là một tổng quan tham khảo và giáo dục và không cung cấp liều lượng, lựa chọn thuốc hoặc khuyến nghị điều trị cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Làm thế nào để chống đông máu, ngăn ngừa hình thành cục máu đông, khác với tiêu sợi huyết, làm tan cục máu đông hiện có?
• Những loại thuốc chống đông máu nào yêu cầu theo dõi xét nghiệm, và việc theo dõi đó theo dõi điều gì?
• Những nguy hiểm chính nào — chảy máu, giảm tiểu cầu do heparin và nhu cầu đảo ngược tác dụng — đi kèm với các liệu pháp này?

Key concepts

• Tác dụng chống đông máu so với tiêu sợi huyết
• Heparin không phân đoạn và theo dõi aPTT/anti-Xa
• Heparin trọng lượng phân tử thấp và thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp
• Thuốc đối kháng vitamin K và INR
• Nguy cơ chảy máu và các chất đảo ngược tác dụng
• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)
• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Mechanisms

Thuốc chống đông máu tác động ở các điểm khác nhau của chuỗi đông máu: heparin tăng cường antithrombin, thuốc đối kháng vitamin K làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, và thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp ức chế thrombin hoặc yếu tố Xa. Một số yêu cầu theo dõi — heparin không phân đoạn bằng thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa hoặc anti-Xa, và warfarin bằng tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế — trong khi những loại khác được dùng ở liều cố định. Thuốc tiêu sợi huyết chuyển đổi plasminogen thành plasmin, chất này làm thoái hóa fibrin và làm tan cục máu đông. Một tác dụng phụ đặc trưng, giảm tiểu cầu do heparin, là một phản ứng miễn dịch nghịch lý thúc đẩy huyết khối và yêu cầu ngừng heparin. Bệnh nặng có thêm các bệnh đông máu riêng làm phức tạp sự cân bằng giữa chảy máu và đông máu.

Clinical relevance

Thuốc chống đông máu và tiêu sợi huyết là những loại thuốc có nguy cơ cao vì cả đông máu và chảy máu đều có thể đe dọa tính mạng, và một số loại yêu cầu theo dõi xét nghiệm hoặc có các chiến lược đảo ngược cụ thể. Nhận biết các dấu hiệu chảy máu, theo dõi các giá trị xét nghiệm liên quan và cảnh giác với giảm tiểu cầu do heparin là một phần của việc theo dõi điều dưỡng xung quanh các loại thuốc này. Mục này mô tả cách liệu pháp được tổ chức và theo dõi và không phải là nguồn cung cấp liều lượng hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Việc quản lý được thông báo bởi các hướng dẫn như khuyến nghị của Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ về điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và về giảm tiểu cầu do heparin và hướng dẫn chống huyết khối của Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ, với các đánh giá về bệnh đông máu trong bệnh nặng cung cấp bối cảnh. Đây là các nguồn tham khảo mô tả cách chăm sóc thường được tổ chức chứ không phải là chỉ thị cho một bệnh nhân cụ thể.

History

Heparin và các thuốc đối kháng vitamin K là những trụ cột của liệu pháp chống đông máu trong phần lớn thế kỷ XX, được theo dõi bằng các xét nghiệm đông máu. Sự xuất hiện sau này của heparin trọng lượng phân tử thấp và thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp, một số loại không cần theo dõi thường xuyên, đã mở rộng các lựa chọn, và các hướng dẫn huyết học và bác sĩ lồng ngực liên tiếp đã tổ chức bằng chứng về thời điểm và cách sử dụng từng loại và cách quản lý các biến chứng của chúng.

Debates

Bệnh nhân nào được hưởng lợi từ tiêu sợi huyết so với chỉ chống đông máu?

Vì thuốc tiêu sợi huyết làm tan cục máu đông nhanh chóng nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu, việc sử dụng chúng trong các tình trạng như thuyên tắc phổi được dành cho các trường hợp nặng hơn, và ranh giới giữa tiêu sợi huyết và chỉ chống đông máu vẫn là vấn đề của việc đánh giá lợi ích-nguy cơ.

Seminal works

• ortel-2020
• cuker-2018
• hunt-2014

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa thuốc chống đông máu và thuốc tiêu sợi huyết là gì?

Thuốc chống đông máu làm giảm khả năng hình thành cục máu đông mới của máu và được sử dụng để ngăn ngừa hoặc hạn chế huyết khối. Thuốc tiêu sợi huyết, hoặc thuốc tan huyết khối, chủ động phá vỡ cục máu đông đã hình thành. Thuốc tiêu sợi huyết hoạt động nhanh hơn nhưng có nguy cơ chảy máu cao hơn, vì vậy chúng được dành cho các tình huống nghiêm trọng cụ thể.

Tại sao một số thuốc chống đông máu cần theo dõi xét nghiệm máu và những loại khác thì không?

Các loại thuốc như heparin không phân đoạn và warfarin có tác dụng thay đổi giữa các bệnh nhân và được theo dõi bằng các xét nghiệm như aPTT, anti-Xa hoặc INR để giữ chúng trong phạm vi mục tiêu. Heparin trọng lượng phân tử thấp và thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp có tác dụng dễ đoán hơn và thường được dùng ở liều cố định mà không cần theo dõi thường xuyên.