Heparin và Heparin Trọng Lượng Phân Tử Thấp

Heparin và các heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là các thuốc chống đông đường tiêm có tác dụng gián tiếp, bằng cách liên kết và tăng cường hoạt tính của chất ức chế tự nhiên antithrombin. Heparin không phân đoạn là một hỗn hợp không đồng nhất của các chuỗi glycosaminoglycan, trong khi LMWH là các đoạn ngắn hơn với tác dụng dự đoán được hơn, chủ yếu ức chế yếu tố Xa. Cả hai đều là những tác nhân cơ bản để chống đông máu nhanh chóng cần thiết trong các trường hợp huyết khối cấp tính.

Definition

Heparin là các thuốc chống đông gián tiếp, đường tiêm, liên kết với antithrombin và tăng tốc độ bất hoạt thrombin và yếu tố Xa; heparin trọng lượng phân tử thấp là các phân đoạn đã được depolymer hóa với hoạt tính kháng Xa tương đối lớn hơn và dược động học dễ dự đoán hơn.

Scope

Mục này đề cập đến cơ chế hoạt động của heparin và LMWH như các chất tăng cường antithrombin, sự khác biệt về dược lý giữa heparin không phân đoạn và các chế phẩm trọng lượng phân tử thấp, các nguyên tắc theo dõi xét nghiệm và tác dụng phụ đặc trưng của giảm tiểu cầu do heparin. Đây là mô tả tham khảo về nhóm thuốc, không phải hướng dẫn về liều lượng hoặc điều trị.

Core questions

• Heparin tạo ra tác dụng chống đông máu gián tiếp thông qua antithrombin như thế nào thay vì tác động trực tiếp lên các yếu tố đông máu?
• Những khác biệt dược lý nào phân biệt heparin không phân đoạn với heparin trọng lượng phân tử thấp?
• Tại sao heparin không phân đoạn được theo dõi trong khi heparin trọng lượng phân tử thấp thường được dùng mà không cần theo dõi thường xuyên?
• Giảm tiểu cầu do heparin là gì, và tại sao nó lại là một biến chứng tiền huyết khối nghịch lý?

Key concepts

• Tăng cường hoạt tính antithrombin
• Trình tự liên kết pentasaccharide
• Hoạt tính kháng thrombin (kháng IIa) so với kháng yếu tố Xa
• Heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp
• Theo dõi thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa và kháng Xa
• Đảo ngược tác dụng bằng protamine
• Giảm tiểu cầu do heparin (HIT)

Mechanisms

Heparin liên kết với antithrombin thông qua một trình tự pentasaccharide đặc hiệu, gây ra sự thay đổi cấu trúc làm tăng tốc đáng kể sự bất hoạt thrombin (yếu tố IIa) và yếu tố Xa của antithrombin. Ức chế thrombin đòi hỏi các chuỗi heparin đủ dài để bắc cầu antithrombin và thrombin đồng thời, do đó các chuỗi ngắn của LMWH ưu tiên ức chế yếu tố Xa hơn thrombin, tạo ra tỷ lệ kháng Xa trên kháng IIa cao hơn. Hirsh và các đồng nghiệp đã trình bày chi tiết cách sự khác biệt này, cùng với việc giảm liên kết với protein huyết tương và tế bào, mang lại cho LMWH đáp ứng liều dễ dự đoán hơn và thời gian bán thải dài hơn so với heparin không phân đoạn. Heparin không phân đoạn thường được theo dõi bằng thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa hoặc xét nghiệm kháng Xa và có thể được đảo ngược tác dụng bằng protamine, trong khi LMWH chỉ được đảo ngược một phần bằng protamine.

Clinical relevance

Heparin được sử dụng rộng rãi để chống đông máu nhanh chóng trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, hội chứng mạch vành cấp tính và trong các thủ thuật yêu cầu tuần hoàn ngoài cơ thể, và dược lý của chúng là nền tảng cho hướng dẫn chống đông đường tiêm của ACCP. Mục này giải thích cách nhóm thuốc hoạt động và sự khác biệt giữa các chế phẩm; nó được dùng làm tài liệu tham khảo giáo dục chứ không phải là cơ sở để quyết định liều lượng hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Heparin là một trong những loại thuốc tiêm được sử dụng thường xuyên nhất ở bệnh nhân nhập viện. Chảy máu là tác dụng phụ chính liên quan đến liều lượng, và giảm tiểu cầu do heparin, mặc dù không phổ biến, là một biến chứng qua trung gian miễn dịch quan trọng trên lâm sàng, xảy ra thường xuyên hơn với heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp.

History

Heparin được phát hiện vào năm 1916 và được đưa vào sử dụng lâm sàng vào cuối những năm 1930 và 1940 như là thuốc chống đông nhanh thực tế đầu tiên. Việc nhận ra rằng các phân đoạn đã được depolymer hóa vẫn giữ hoạt tính kháng Xa với dược động học dễ dự đoán hơn đã dẫn đến sự phát triển của heparin trọng lượng phân tử thấp vào những năm 1980, dần dần thay thế heparin không phân đoạn cho nhiều chỉ định vì chúng thường có thể được tiêm dưới da mà không cần theo dõi thường xuyên.

Debates

Khi nào cần theo dõi chống đông máu thường xuyên đối với heparin?

Đáp ứng thay đổi, phụ thuộc vào liên kết protein của heparin không phân đoạn thường yêu cầu theo dõi xét nghiệm, trong khi heparin trọng lượng phân tử thấp thường được dùng theo phác đồ cố định dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi thường xuyên, mặc dù việc theo dõi được thảo luận cho các nhóm đối tượng chọn lọc.

Key figures

• Jack Hirsh
• Theodore Warkentin
• Gowthami Arepally

Seminal works

• hirsh-2001-heparin
• arepally-2006

Frequently asked questions

Heparin trọng lượng phân tử thấp khác với heparin không phân đoạn như thế nào?

Heparin trọng lượng phân tử thấp bao gồm các chuỗi ngắn hơn ưu tiên ức chế yếu tố Xa hơn thrombin, liên kết ít hơn với protein huyết tương, và do đó có đáp ứng liều dễ dự đoán hơn và thời gian bán thải dài hơn, cho phép sử dụng dưới da theo liều cố định dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi thường xuyên trong nhiều trường hợp.

Giảm tiểu cầu do heparin là gì?

Đây là một phản ứng qua trung gian miễn dịch trong đó các kháng thể chống lại phức hợp heparin-yếu tố tiểu cầu 4 kích hoạt tiểu cầu, gây giảm số lượng tiểu cầu và, nghịch lý thay, tăng nguy cơ huyết khối; nó xảy ra phổ biến hơn với heparin không phân đoạn so với heparin trọng lượng phân tử thấp.