Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu

Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu là hai nhóm thuốc chống huyết khối chính, được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị sự hình thành cục máu đông bệnh lý. Thuốc chống đông máu tác động lên thác đông máu và nhánh hình thành fibrin của quá trình cầm máu, trong khi thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Cùng với nhau, chúng nhắm mục tiêu vào các quá trình riêng biệt nhưng có liên quan với nhau tạo ra huyết khối động mạch và tĩnh mạch.

Definition

Thuốc chống huyết khối là các tác nhân làm giảm sự hình thành cục máu đông bằng cách ức chế các thành phần của thác đông máu (thuốc chống đông máu) hoặc bằng cách ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu (thuốc chống kết tập tiểu cầu).

Scope

Lĩnh vực này định hướng người đọc về dược lý học của liệu pháp chống huyết khối: cách thác đông máu và chức năng tiểu cầu cung cấp các mục tiêu thuốc, các nhóm thuốc chính (heparin, thuốc đối kháng vitamin K, thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp và thuốc chống kết tập tiểu cầu), và các nguyên tắc chung về hiệu quả, nguy cơ chảy máu, theo dõi và đảo ngược tác dụng. Đây là một tổng quan tham khảo làm nền tảng cho các mục chi tiết bên dưới; nó không phải là hướng dẫn lâm sàng hoặc kê đơn.

Sub-topics

• Thuốc kháng tiểu cầu
• Thuốc chống đông đường uống trực tiếp
• Heparin và Heparin Trọng Lượng Phân Tử Thấp
• Chất đối kháng Vitamin K

Core questions

• Nhánh cầm máu nào mà một loại thuốc cụ thể nhắm đến: sự hình thành fibrin thông qua thác đông máu, hay sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu?
• Các nhóm thuốc chống đông máu chính khác nhau như thế nào về cơ chế, đường dùng, khởi phát tác dụng, theo dõi và khả năng đảo ngược tác dụng?
• Tại sao liệu pháp chống huyết khối mang theo nguy cơ chảy máu vốn có, và sự cân bằng giữa phòng ngừa huyết khối và xuất huyết được hình thành như thế nào?
• Huyết khối động mạch (giàu tiểu cầu) và huyết khối tĩnh mạch (giàu fibrin) khác nhau như thế nào, và sự khác biệt đó ảnh hưởng đến việc lựa chọn nhóm thuốc như thế nào?

Key concepts

• Thác đông máu và sự tạo thành thrombin
• Hoạt hóa, bám dính và kết tập tiểu cầu
• Huyết khối động mạch (trắng, giàu tiểu cầu) so với huyết khối tĩnh mạch (đỏ, giàu fibrin)
• Khoảng điều trị và nguy cơ chảy máu
• Theo dõi chống đông máu và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm
• Các tác nhân đảo ngược và thuốc giải độc
• Quản lý chống huyết khối và lựa chọn dựa trên hướng dẫn

Mechanisms

Quá trình cầm máu phụ thuộc vào hai hệ thống hợp tác: cầm máu ban đầu, trong đó tiểu cầu bám vào thành mạch bị tổn thương và kết tập để tạo thành một nút chặn, và cầm máu thứ cấp, trong đó thác đông máu tạo ra thrombin chuyển fibrinogen thành một lưới fibrin ổn định. Furie và Furie mô tả cách sự phơi nhiễm yếu tố mô và hoạt hóa tiểu cầu thúc đẩy sự hình thành huyết khối in vivo. Thuốc chống đông máu làm gián đoạn thác đông máu ở các điểm khác nhau: heparin tăng cường antithrombin để ức chế thrombin và yếu tố Xa; thuốc đối kháng vitamin K làm cạn kiệt các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có chức năng; và thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp liên kết trực tiếp với thrombin hoặc yếu tố Xa. Thuốc chống kết tập tiểu cầu tác động lên quá trình cầm máu ban đầu, ngăn chặn tổng hợp thromboxane, thụ thể ADP (P2Y12) hoặc integrin glycoprotein IIb/IIIa. Bởi vì huyết khối động mạch giàu tiểu cầu và huyết khối tĩnh mạch giàu fibrin, hai nhóm thuốc này thường được sử dụng cho các tình trạng huyết khối khác nhau.

Clinical relevance

Thuốc chống huyết khối là trung tâm trong việc phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đột quỵ liên quan đến rung nhĩ và các biến cố động mạch như hội chứng mạch vành cấp, và ACCP cùng các tổ chức khác ban hành các hướng dẫn dựa trên bằng chứng định kỳ về việc sử dụng chúng. Hiểu rõ cơ chế của chúng và sự đánh đổi giữa phòng ngừa huyết khối và nguy cơ chảy máu là một phần của dược lý học và đánh giá bằng chứng; mục này mô tả cách các tác nhân này hoạt động và cách bằng chứng được tổ chức, và không phải là cơ sở để kê đơn hoặc quyết định liều lượng cá nhân.

Epidemiology

Bệnh huyết khối là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh suất và tử vong tim mạch toàn cầu, và các tác nhân chống huyết khối nằm trong số các nhóm thuốc được kê đơn rộng rãi nhất. Chảy máu là tác dụng phụ bất lợi chính của toàn bộ nhóm thuốc, và sự cân bằng ở cấp độ dân số giữa lợi ích thiếu máu cục bộ và tác hại xuất huyết là một chủ đề lặp đi lặp lại trong các tài liệu hướng dẫn được ACCP tóm tắt.

History

Dược lý học chống huyết khối phát triển trong suốt thế kỷ XX: heparin được phân lập vào năm 1916 và được đưa vào sử dụng lâm sàng vào những năm 1930-1940, các thuốc chống đông máu coumarin xuất hiện từ công trình nghiên cứu về cỏ ba lá ngọt bị hỏng và trở thành warfarin, và tác dụng chống kết tập tiểu cầu của aspirin được công nhận vào giữa thế kỷ. Cuối thế kỷ XX đã mang lại heparin trọng lượng phân tử thấp và các tác nhân chống kết tập tiểu cầu thienopyridine, và thế kỷ XXI đã giới thiệu các thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp, mở rộng các lựa chọn được tóm tắt trong các phiên bản hướng dẫn ACCP liên tiếp.

Debates

Sự cân bằng giữa phòng ngừa huyết khối và nguy cơ chảy máu nên được định hình như thế nào?

Mọi can thiệp chống huyết khối đều đánh đổi việc giảm các biến cố huyết khối với việc tăng chảy máu, và cách cân nhắc những tác hại cạnh tranh này trên các quần thể và chỉ định là một trọng tâm liên tục của các tài liệu hướng dẫn.

Key figures

• Bruce Furie
• Jack Hirsh
• John Eikelboom
• Gordon Guyatt

Seminal works

• furie-2008
• guyatt-2012

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu là gì?

Thuốc chống đông máu tác động lên thác đông máu để giảm sự hình thành fibrin, trong khi thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Chúng nhắm mục tiêu vào các nhánh khác nhau của quá trình cầm máu và thường được sử dụng cho huyết khối tĩnh mạch giàu fibrin và huyết khối động mạch giàu tiểu cầu, tương ứng.

Tại sao tất cả các thuốc chống huyết khối đều có nguy cơ chảy máu?

Theo thiết kế, chúng ức chế các phản ứng tạo cục máu đông của cơ thể, vì vậy hành động ngăn ngừa huyết khối bệnh lý cũng làm suy yếu phản ứng cầm máu đối với tổn thương mạch máu, khiến chảy máu trở thành tác dụng phụ bất lợi đặc trưng của toàn bộ nhóm thuốc.