Xuất huyết dưới nhện

Xuất huyết dưới nhện là tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện, một khoang chứa dịch não tủy nằm giữa màng nhện và màng mềm. Hầu hết các trường hợp tự phát là do vỡ phình mạch nội sọ và biểu hiện bằng cơn đau đầu đột ngột, dữ dội như “sét đánh”. Đây là một dạng đột quỵ có tỷ lệ tử vong cao, diễn biến của nó bị ảnh hưởng bởi lần chảy máu ban đầu, tái chảy máu và thiếu máu cục bộ não chậm. Mục này coi đây là một chủ đề về bệnh mạch máu não trong thần kinh học lâm sàng; một mục liên quan đề cập đến việc quản lý phẫu thuật thần kinh.

Definition

Xuất huyết dưới nhện là sự thoát máu vào khoang dưới nhện; ở dạng không do chấn thương phổ biến nhất, nó là kết quả của vỡ phình mạch nội sọ và có liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm cao và các biến chứng chậm đặc trưng, và nó được phân loại là một phân nhóm đột quỵ theo định nghĩa dựa trên mô.

Scope

Mục này định nghĩa xuất huyết dưới nhện là một phân nhóm đột quỵ, tập trung vào dạng phình mạch, và giới thiệu phân loại lâm sàng, biến chứng thiếu máu cục bộ não chậm, và nguyên tắc cố định phình mạch bị vỡ. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục và không cung cấp các khuyến nghị chẩn đoán hoặc điều trị cho bất kỳ cá nhân nào.

Core questions

• Khoang dưới nhện là gì, và chảy máu vào đó gây ra điều gì?
• Tại sao hầu hết các trường hợp xuất huyết dưới nhện tự phát được cho là do vỡ phình mạch?
• Các thang điểm phân loại lâm sàng như Hunt và Hess mô tả mức độ nghiêm trọng như thế nào?
• Thiếu máu cục bộ não chậm là gì, và tại sao nó lại quan trọng đối với kết quả?

Key concepts

• Khoang dưới nhện
• Nguyên nhân do phình mạch so với không do phình mạch
• Đau đầu như sét đánh
• Phân loại Hunt và Hess và WFNS
• Tái chảy máu trước khi phình mạch được cố định
• Co thắt mạch máu não
• Thiếu máu cục bộ não chậm
• Não úng thủy

Mechanisms

Khi một phình mạch nội sọ vỡ, máu động mạch đi vào khoang dưới nhện, làm tăng áp lực nội sọ và gây ra cơn đau đầu đột ngột, dữ dội đặc trưng cho sự kiện này. Cho đến khi phình mạch bị vỡ được cố định, có nguy cơ tái chảy máu, làm xấu đi kết quả; do đó, chăm sóc dứt điểm nhằm mục đích loại trừ phình mạch bằng cách kẹp hoặc đặt vòng nội mạch (Molyneux et al., 2005). Trong những ngày sau khi chảy máu, bệnh nhân có thể bị co thắt mạch máu não và thiếu máu cục bộ não chậm, một nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương thứ cấp. Não úng thủy có thể phát sinh khi máu làm suy giảm lưu thông dịch não tủy. Các thang điểm phân loại lâm sàng như Hunt và Hess tóm tắt mức độ nghiêm trọng về thần kinh khi nhập viện và liên quan đến tiên lượng (Hunt & Hess, 1968). Xuất huyết dưới nhện có triệu chứng được phân loại là một phân nhóm đột quỵ theo định nghĩa dựa trên mô (Sacco et al., 2013).

Clinical relevance

Hiểu rõ các cơ chế, phân loại và biến chứng của xuất huyết dưới nhện hỗ trợ việc đọc phê bình các tài liệu về mạch máu thần kinh và chăm sóc thần kinh chuyên sâu. Mục này mô tả cách tình trạng này được đặc trưng và nghiên cứu; nó không phải là cơ sở để chẩn đoán hoặc điều trị cho một cá nhân, điều này phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng và các hướng dẫn hiện hành và thuộc về nhóm điều trị (Hoh et al., 2023).

Epidemiology

Xuất huyết dưới nhện do phình mạch là một dạng đột quỵ không phổ biến nhưng có tỷ lệ tử vong sớm cao và tỷ lệ mắc bệnh đáng kể ở những người sống sót, thường ảnh hưởng đến những người trẻ hơn so với các phân nhóm đột quỵ khác. Một số ít trường hợp tự phát không do phình mạch, bao gồm xuất huyết quanh trung não, thường có diễn biến lành tính hơn.

Evidence & guidelines

Phân loại lâm sàng bắt nguồn từ các thang điểm như Hunt và Hess (Hunt & Hess, 1968). Thử nghiệm phình mạch dưới nhện quốc tế đã cung cấp thông tin về cách cố định các phình mạch bị vỡ (Molyneux et al., 2005), và việc quản lý hiện đại được tóm tắt trong các hướng dẫn AHA/ASA liên tiếp về xuất huyết dưới nhện do phình mạch (Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023).

History

Phân loại lâm sàng xuất huyết dưới nhện được chính thức hóa bằng thang điểm Hunt và Hess (1968), liên quan đến mức độ nghiêm trọng khi nhập viện với nguy cơ và thời điểm phẫu thuật. Thử nghiệm phình mạch dưới nhện quốc tế (Molyneux et al., 2005) sau đó đã định hình lại cách cố định các phình mạch bị vỡ, so sánh kẹp phẫu thuật với đặt vòng nội mạch. Việc công nhận thiếu máu cục bộ não chậm là một biến chứng riêng biệt, có thể xác định được đã tinh chỉnh cách nghiên cứu kết quả sau lần chảy máu ban đầu.

Debates

Kẹp so với đặt vòng nội mạch cho phình mạch bị vỡ

Một thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt đã báo cáo kết quả ngắn hạn tốt hơn với đặt vòng nội mạch ở những bệnh nhân đủ điều kiện, nhưng độ bền lâu dài, nguy cơ tái chảy máu và lựa chọn bệnh nhân vẫn tiếp tục được cân nhắc, do đó lựa chọn giữa các phương pháp vẫn phụ thuộc vào từng trường hợp.

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

Nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết dưới nhện tự phát là gì?

Vỡ phình mạch nội sọ là nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết dưới nhện tự phát (không do chấn thương); một số ít trường hợp không do phình mạch, chẳng hạn như xuất huyết quanh trung não.

Thiếu máu cục bộ não chậm là gì?

Đó là tình trạng suy giảm thần kinh thứ cấp có thể xảy ra trong những ngày sau lần chảy máu ban đầu, liên quan đến co thắt mạch máu não, và là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thương não bổ sung sau xuất huyết dưới nhện do phình mạch.