Yapılandırılmış Veri Yakalama ve Klinik Dokümantasyon
Klinik dokümantasyon, hasta bakımında gözlemlenen, karar verilen ve yapılanların kaydıdır. Elektronik Sağlık Kayıtları (ESK) sistemlerinde bu dokümantasyon, serbest anlatı metni olarak veya şablonlar, açılır menüler ve kontrollü terminolojiler aracılığıyla girilen yapılandırılmış, kodlanmış veri olarak yakalanabilmektedir. Anlatı zenginliği ile yapılandırılmış hesaplanabilirlik arasındaki denge, klinik bilginin nasıl kaydedildiği ve daha sonra nasıl yeniden kullanıldığı konusunda merkezi bir gerilim oluşturmaktadır.
Tanım
Yapılandırılmış veri yakalama, klinik bilginin önceden tanımlanmış, kodlanmış, hesaplanabilir alanlara kontrollü terminolojiler kullanılarak kaydedilmesidir ve yapılandırılmamış anlatı dokümantasyonundan farklıdır; klinik dokümantasyon, hasta bakımının kaydedilmiş bir hesabı olarak her ikisini de kapsamaktadır.
Kapsam
Bu konu, klinik gözlemlerin kaydedilmiş verilere (anlatı notları, yapılandırılmış şablonlar ve kodlanmış terminolojiler) dönüşme yöntemlerini ve bu yöntemlerin veri kalitesi, yeniden kullanım ve dokümantasyon yükü üzerindeki sonuçlarını kapsamaktadır. Dokümantasyonu bir veri yakalama problemi olarak ele alan bir referans çalışması olup, herhangi bir klinik amaç için notların nasıl yazılacağına dair bir tavsiye niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Klinik bilgi ne zaman yapılandırılmış veri olarak, ne zaman anlatı metni olarak yakalanmalıdır?
- Kontrollü terminolojiler ve kod setleri dokümantasyonu nasıl hesaplanabilir hale getirmektedir?
- Belgelenmiş ESK verilerinin kalitesi yeniden kullanım için nasıl değerlendirilmektedir?
- Kopyala-yapıştır (copy-forward) ve şablonların aşırı kullanımı gibi hangi dokümantasyon uygulamaları veri doğruluğunu tehdit etmektedir?
Anahtar kavramlar
- Yapılandırılmış ve yapılandırılmamış dokümantasyon
- Kontrollü terminolojiler ve kod setleri (örn. ICD-10-CM/PCS)
- Şablonlar ve yapılandırılmış veri girişi
- Veri kalitesi boyutları (eksiksizlik, doğruluk, mantıklılık)
- ESK verilerinin ikincil kullanımı ve yeniden kullanımı
- Kopyala-yapıştır (copy-forward) ve not şişkinliği (note bloat)
- Dokümantasyon yükü
Mekanizmalar
Klinik gözlemleri yapılandırılmış, kodlanmış veri olarak yakalamak (ICD-10-CM ve ICD-10-PCS gibi terminolojiler ve sınıflandırma sistemleri kullanarak), bilgiyi faturalandırma, karar desteği, kalite ölçümü ve araştırma için hesaplanabilir hale getirmektedir (Steindel, 2010). Serbest metin anlatı, nüansı korur ve girişi daha hızlıdır ancak doğal dil işleme olmadan bir araya getirilmesi daha zordur. Verilerin yakalanma şekli, eksiksizlik, doğruluk ve mantıklılık gibi boyutlar boyunca kalitelerini doğrudan şekillendirmekte ve bu da verilerin araştırma ve analiz için ne kadar güvenli bir şekilde yeniden kullanılabileceğini belirlemektedir (Weiskopf & Weng, 2013). Şablonlar ve kopyala-yapıştır (copy-forward) gibi girişi hızlandırmak için tasarlanmış dokümantasyon araçları, kaliteyi düşürebilmekte ve yapılandırılmış giriş iş akışlarında görülen istenmeyen sonuçlara katkıda bulunabilmektedir (Campbell ve ark., 2006).
Klinik önem
Klinik bilginin nasıl belgelendiği, daha sonra nelerin alınabileceğini, değiş tokuş edilebileceğini ve analiz edilebileceğini belirlemekte, bu da dokümantasyon yöntemlerini ESK verilerinin güvenilirliğini anlamak için merkezi hale getirmektedir. Bu madde, dokümantasyonu bir veri yakalama ve veri kalitesi konusu olarak ele almaktadır; klinik not yazma veya geri ödeme için kodlama konusunda bir rehberlik değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Metodolojik derlemeler, ESK veri kalitesi için boyutları ve değerlendirme yöntemlerini haritalamakta, yeniden kullanıma uygunluğun verilerin nasıl yakalandığına bağlı olduğunu göstermektedir (Weiskopf & Weng, 2013). ICD-10-CM/PCS gibi kod setlerinin tanımlayıcı genel bakışları, kodlanmış dokümantasyonun nasıl standartlaştırıldığını açıklamaktadır (Steindel, 2010). Bu kaynaklar, klinik uygulamayı reçete etmekten ziyade alanı tanımlamaktadır.
Tarihçe
Klinik kayıtlar her zaman anlatısal ve yapılandırılmış unsurları birleştirmiştir, ancak elektronik sistemler faturalandırma, raporlama ve karar desteğini desteklemek için şablonların ve kodlanmış alanların kullanımını önemli ölçüde artırmıştır. ICD-10 tabanlı kod setlerine geçiş ve ikincil kullanımın artması, dokümantasyon veri kalitesine ve yakalama hızı ile veri doğruluğu arasındaki dengeye sürekli dikkat çekmiştir (Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013).
Tartışmalar
- Yapılandırılmış giriş dokümantasyonu iyileştirir mi yoksa kötüleştirir mi?
- Yapılandırılmış şablonlar verileri hesaplanabilir hale getirmekle birlikte, klinik anlatıyı parçalayabilmekte ve kopyala-yapıştır (copy-forward) ile birleştiğinde yanlışlık ve not şişkinliğine (note bloat) yol açabilmektedir; yapı ve anlatı arasındaki doğru denge henüz çözülememiştir.
Öne çıkan isimler
- Nicole Weiskopf
- Chunhua Weng
- Steven Steindel
- Emily Campbell
- Dean Sittig
İlgili konular
Temel eserler
- weiskopf-2013
- steindel-2010
Sıkça sorulan sorular
- Klinik veriler neden yapılandırılmış, kodlanmış alanlarda yakalanmalıdır?
- Kodlanmış yapılandırılmış veriler, bilgisayarlar tarafından toplanabilir ve işlenebilir, bu da karar desteği, kalite ölçümü, faturalandırma ve araştırmayı, serbest anlatı metninin ek işleme olmadan yapamayacağı şekillerde desteklemektedir.
- Not şişkinliği (note bloat) nedir?
- Not şişkinliği (note bloat), genellikle önceki içeriğin kopyalanması (copy-forward) yoluyla uzun ve tekrarlayıcı hale gelen klinik notları ifade etmektedir; bu durum yeni ve ilgili bilgileri gizleyebilir ve dokümantasyonun güvenilirliğini azaltabilir.