Lokal Anestezik Farmakolojisi ve Toksisitesi
Lokal anestezikler, voltaj kapılı sodyum kanalları üzerinde etki ederek sinir iletimini geri dönüşümlü olarak bloke eden ilaçlardır. Kimyasal yapıları — bir ester veya amid bağı ile bir amin grubuna bağlı aromatik bir halka — potansiyellerini, etki başlangıçlarını, sürelerini ve metabolizmalarını belirlerken, sistemik emilimleri bu sınıfın temel tehlikesini, yani lokal anestezik sistemik toksisitesini (LAST) oluşturmaktadır.
Tanım
Lokal anestezikler, voltaj kapılı sodyum kanallarına bağlanarak sinir liflerinde impuls iletiminin geri dönüşümlü blokajını sağlayan, ara bağlantılarına göre ester ve amid tipleri olarak sınıflandırılan ajanlardır.
Kapsam
Bu madde, lokal anestezik etkisinin yapı-aktivite temelini, ester ve amid sınıflandırmasını, etki başlangıcını ve süresini şekillendiren fizyokimyasal özellikleri ile sistemik toksisitenin patofizyolojisini ve tanınmasını kapsamaktadır. Farmakolojinin referans ve eğitim amaçlı bir incelemesidir; dozaj, ilaç seçimi veya tedavi talimatları sağlamamaktadır.
Anahtar kavramlar
- Ester ve amid bağlantısı
- Voltaj kapılı sodyum kanalı blokajı
- Lipofilisite ve potansiyel
- pKa ve etki başlangıcı
- Protein bağlanması ve etki süresi
- Kullanıma bağlı (fazik) blokaj
- Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST)
- Kardiyak ve merkezi sinir sistemi toksisitesi
- Toksisite kurtarmada lipid emülsiyonu
Mekanizmalar
Lokal anestezikler, yüksüz formlarında sinir membranı boyunca difüze olmakta ve ardından katyonik formda, voltaj kapılı sodyum kanallarının iç gözeneklerine bağlanarak aksiyon potansiyelinin yayılması için gerekli sodyum girişini engellemektedir (Miller's Anesthesia). İlacın doku pH'ında yüksüz kalan kısmı (ilacın pKa'sı tarafından belirlenir) etki başlangıcını etkilemekte, lipid çözünürlüğü potansiyeli etkilemekte ve protein bağlanması süreyi etkilemektedir. Kanallar açık veya inaktive olduğunda bağlanma daha fazla olmakta, bu da frekans veya kullanıma bağlı blokaj sağlamaktadır. Plazma konsantrasyonları — yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon veya aşırı sistemik emilim yoluyla — yükseldiğinde, aynı sodyum kanalı etkileri, diğer kanallar ve mitokondriyal metabolizma üzerindeki etkilerle birlikte, merkezi sinir ve kardiyovasküler sistemleri etkileyen sistemik toksisiteye neden olmaktadır (Neal 2018; Gitman 2018).
Klinik önem
Lokal anestezik farmakolojisini anlamak, her bölgesel tekniğin güvenli kullanımının temelini oluşturmakta ve sistemik toksisitenin tanınması ve yanıt verilmesinde merkezi bir rol oynamaktadır. Bu madde, farmakolojik ve toksikolojik prensipleri referans bilgi olarak tanımlamaktadır; ilaç seçimi, dozaj veya herhangi bir bireysel hastanın klinik yönetimi için bir rehber değildir.
Epidemiyoloji
Lokal anestezik sistemik toksisitesi, bölgesel anestezinin nadir görülen ancak ciddi bir komplikasyonudur. Dernek tavsiyelerinde özetlenen vaka raporu ve kayıt verileri, klinik tabloların zamanla değiştiğini ve lipid emülsiyon tedavisi ile birlikte hızlı tanının, bildirilen birçok vakada iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Gitman 2018; Neal 2018).
Kanıt ve kılavuzlar
Amerikan Bölgesel Anestezi ve Ağrı Tıbbı Derneği, lokal anestezik sistemik toksisitesi üzerine ardışık uygulama tavsiyeleri (Neal 2010; Neal 2018) yayımlamış olup, vaka raporlarını, kayıt verilerini ve önleme, tanıma ve lipid emülsiyonu ile kurtarmanın rolüne ilişkin deneysel kanıtları sentezlemiştir. Bunlar, konu için başlıca konsensüs referansları olmaya devam etmektedir.
Tarihçe
Bu sınıf, 1880'lerde lokal anestezik olarak ilk kez kullanılan bir ester olan kokain ile başlamış, ardından prokain ve diğer ester ajanlar ve daha sonra stabilite ve daha düşük alerjik potansiyelleri nedeniyle baskın hale gelen amid lokal anestezikler gelmiştir (Miller's Anesthesia). Güçlü uzun etkili ajanlarla kardiyotoksisitenin tanınması ve ardından intravenöz lipid emülsiyonunun şiddetli toksisiteyi tersine çevirebileceğinin keşfi, güvenlik uygulamalarını yeniden şekillendirmiş ve modern tavsiyelere bilgi sağlamıştır (Neal 2018).
İlgili konular
Temel eserler
- neal-2018-last
- gitman-2018-last
- neal-2010-last
Sıkça sorulan sorular
- Ester ve amid lokal anestezikler arasındaki fark nedir?
- Molekülün aromatik ve amin kısımlarını birbirine bağlayan kimyasal bağda farklılık gösterirler. Esterler plazmada kolinesterazlar tarafından metabolize edilirken, amidler karaciğerde metabolize edilmektedir; bu sınıflar ayrıca tipik stabilite ve alerjik potansiyelleri açısından da farklılık göstermektedir.
- Lokal anestezik sistemik toksisitesi nedir?
- Lokal anestezik kan dolaşımında yüksek konsantrasyonlara ulaştığında ortaya çıkan, merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler etkilere neden olan toksik bir reaksiyondur. Burada bir referans kavram olarak tanımlanmaktadır, belirli bir hastanın yönetimi için bir rehber olarak değil.