Mide ve Peptik Ülser Cerrahisi
Mide ve peptik ülser cerrahisi, peptik ülser hastalığı ve komplikasyonlarının cerrahi yönetimini ifade etmektedir. Bir zamanlar vagotomi ve gastrik rezeksiyon gibi asit azaltıcı ameliyatlar etrafında şekillenen, yüksek hacimli elektif bir alan iken, peptik ülserasyonun büyük ölçüde Helicobacter pylori ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) tarafından tetiklendiğinin gösterilmesiyle keskin bir düşüş göstermiştir; bu etkenlerin her ikisi de günümüzde medikal olarak tedavi edilmektedir. Günümüzde cerrahi, perforasyon, kanama ve obstrüksiyon gibi komplikasyonların acil tedavisiyle öne çıkmaktadır.
Tanım
Mide ve peptik ülser cerrahisi, peptik ülser hastalığı ve komplikasyonları için yapılan ameliyatları kapsamaktadır; bunlar arasında perforasyon onarımı, kanama kontrolü, gastrik çıkış obstrüksiyonunun tedavisi ve gastrik rezeksiyonlu veya rezeksiyonsuz vagotomi gibi tarihsel olarak yaygın asit azaltıcı prosedürler yer almaktadır.
Kapsam
Bu madde, peptik ülser hastalığında cerrahinin tarihsel ve güncel rolünü, hastaları ameliyata götüren başlıca komplikasyonları, Helicobacter öncesi dönemin klasik asit azaltıcı prosedürlerini ve perforasyon için kullanılan onarım tekniklerini tanımlamaktadır. Konuyu gastrointestinal cerrahi içinde bir referans konusu olarak ele almakta olup, ameliyat talimatları veya kişiselleştirilmiş tedavi tavsiyeleri içermemektedir.
Temel sorular
- Komplike olmayan peptik ülser için elektif cerrahi neden nadir hale gelmiştir?
- Hangi ülser komplikasyonları hala ameliyat gerektirmektedir ve bunlar nasıl kategorize edilmektedir?
- Klasik asit azaltıcı ameliyatlar nelerdi ve ne gibi ödünleşimleri (trade-off) vardı?
- Perfore peptik ülser prensipte cerrahi olarak nasıl yönetilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Peptik ülser hastalığı
- Helicobacter pylori
- Perforasyon
- Üst gastrointestinal kanama
- Gastrik çıkış obstrüksiyonu
- Vagotomi
- Omental (Graham) yama onarımı
- Parsiyel gastrektomi
Mekanizmalar
Peptik ülserasyon, mukozal savunma ile asit-peptik agresyon arasındaki dengesizlikten kaynaklanmaktadır ve çoğunlukla Helicobacter pylori enfeksiyonu veya NSAİİ kullanımı zemininde ortaya çıkmaktadır; bakteriyel nedenin (Marshall & Warren, 1984) tanınması, daha önce cerrahi olarak asit salgısını azaltarak tedavi edilen ülserlerin eradikasyon ve asit süpresyonu ile neden iyileşebildiğini açıklamıştır. Tarihsel ameliyatlar bu fizyolojiye etki etmiştir — vagotomi ile vagal asit stimülasyonunun kesilmesi ve gastrik rezeksiyon ile asit salgılayan mukozanın çıkarılması — ancak değişmiş gastrik boşalma ve beslenme sekelleri pahasına. Bir ülser duvarı aşındırarak delindiğinde (perfore olduğunda), mide içeriğini serbest bırakarak peritonite neden olmaktadır; cerrahi prensipler, kontaminasyonu kontrol etmeye ve defekti genellikle omental (Graham) yama ile kapatmaya veya yamalamaya odaklanmaktadır; bu, altta yatan nedenin tedavisiyle birlikte yapılmaktadır (Soreide et al., 2015). Ortaya çıkan komplikasyonların standartlaştırılmış derecelendirmesi Clavien-Dindo çerçevesini (Clavien et al., 2009) takip etmektedir.
Klinik önem
Peptik ülser hastalığının medikal olarak yönetilen bir durumdan cerrahi bir acil duruma ne zaman dönüştüğünü anlamak, akut genel cerrahi için merkezi bir öneme sahiptir ve bu konu, hastalık anlayışındaki bir değişimin cerrahi bir alanı nasıl dönüştürebileceğini göstermektedir. Bu madde eğitsel ve betimleyici nitelikte olup, nitelikli klinik değerlendirme gerektiren tanı veya tedaviye yönelik bir rehber değildir.
Epidemiyoloji
Elektif peptik ülser cerrahisi insidansı, H. pylori eradikasyonu ve proton pompa inhibitörü tedavisi sonrasında son yıllarda önemli ölçüde azalmıştır; ancak perforasyon veya kanama ile acil başvurular klinik olarak önemini korumakta ve özellikle yaşlı hastalarda ve geç başvuranlarda önemli mortalite taşımaktadır (Soreide et al., 2015).
Tarihçe
Yirminci yüzyılın büyük bir bölümünde, elektif cerrahi — vagotomi, piloroplasti ve çeşitli gastrik rezeksiyonlar — inatçı peptik ülser tedavisinin temelini oluşturmuştur ve Lester Dragstedt'in vagotomi üzerine çalışmaları bu döneme yön vermiştir. Marshall ve Warren'ın 1984'te gastrit ve peptik ülserasyonda midenin kavisli bir bakteri tarafından kolonize edildiğini göstermesi, daha sonra Helicobacter pylori olarak doğrulanmasıyla, asit merkezli cerrahi paradigmayı altüst etmiştir; etkili asit baskılayıcı ilaçlarla birleştiğinde, cerrahiyi büyük ölçüde komplikasyonların, özellikle de perforasyon ve kanamanın yönetimine bırakmıştır.
Tartışmalar
- Perfore peptik ülserin açık cerrahiye karşı laparoskopik onarımı
- Perforasyonun laparoskopik onarımı, seçilmiş stabil hastalarda yara komplikasyonlarını ve ağrıyı azaltabilmektedir; ancak en ağır hastalarda açık onarıma göre avantajı ve sızıntı ile mortalite üzerindeki etkisi tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Barry Marshall
- Robin Warren
- Roscoe Graham
- Lester Dragstedt
İlgili konular
Temel eserler
- marshall-warren-1984
- soreide-2015
Sıkça sorulan sorular
- Komplike olmayan peptik ülserler için cerrahi neden artık nadiren kullanılmaktadır?
- Çoğu peptik ülser Helicobacter pylori enfeksiyonu veya NSAİİ kullanımı nedeniyle ortaya çıkmaktadır ve eradikasyon ile asit baskılayıcı ilaçlarla iyileşmektedir; bu nedenle bir zamanlar elektif olarak kullanılan asit azaltıcı ameliyatlara artık nadiren ihtiyaç duyulmaktadır.
- Peptik ülser hastalığı için cerrahiye ne zaman hala ihtiyaç duyulmaktadır?
- Cerrahi, esas olarak perforasyon, endoskopik olarak kontrol edilemeyen kanama ve gastrik çıkış obstrüksiyonu gibi komplikasyonlar için saklı tutulmaktadır.