Kolorektal Kanser Cerrahisi
Kolorektal kanser cerrahisi, kolon ve rektumun malign tümörlerinin cerrahi tedavisidir ve lokalize hastalığın küründe temel taşı oluşturmaktadır. İlkeleri, tümör içeren segmentin drenaj lenfatik bölgesiyle birlikte geniş rezeksiyonu ve mümkün olduğunca bağırsak devamlılığının yeniden sağlanmasıdır. Özellikle rektal kanser cerrahisi, total mezorektal eksizyon ve preoperatif kemoradyoterapinin entegrasyonu ile dönüşüme uğramıştır; laparoskopik erişim ise hem kolon hem de rektum rezeksiyonu için artık yerleşmiş bir yöntemdir.
Tanım
Kolorektal kanser cerrahisi, kolon veya rektumun malign bir tümörünün bölgesel lenfatik drenajı ile birlikte, kür veya palyasyon amacıyla gerçekleştirilen rezeksiyonudur; bu işlem bağırsak devamlılığının yeniden sağlanmasını veya bir stoma oluşturulmasını içermektedir.
Kapsam
Bu madde, kolon ve rektum kanseri rezeksiyonunun onkolojik ilkelerini, rektum için total mezorektal eksizyonun merkezi önemini, cerrahiyi radyoterapi ve kemoterapi ile birleştiren multimodal tedavinin rolünü ve minimal invaziv erişimle ilgili kanıtları kapsamaktadır. Alanı bir referans konusu olarak tanımlamakta olup, evreleme, tedavi seçimi veya diğer bireyselleştirilmiş klinik tavsiyeler sunmamaktadır.
Temel sorular
- Kolon ve rektum kanserinin onkolojik açıdan yeterli rezeksiyonunu ne tanımlamaktadır?
- Total mezorektal eksizyon neden rektal kanser cerrahisinde merkezi bir öneme sahiptir?
- Preoperatif kemoradyoterapi, rektal kanser cerrahisi ile nasıl uyum sağlamaktadır?
- Laparoskopik rezeksiyon, onkolojik açıdan açık cerrahiye eşdeğer midir?
Anahtar kavramlar
- Onkolojik rezeksiyon ve lenfadenektomi
- Total mezorektal eksizyon
- Sirkumferansiyel rezeksiyon sınırı
- Neoadjuvan kemoradyoterapi
- Anastomoz ve stoma
- Laparoskopik ve minimal invaziv erişim
- Sfinkter koruma
Mekanizmalar
Lokalize kolorektal kanserin kürasyonu, primer tümörün yeterli cerrahi sınırlar ve drene olduğu lenfatik alan ile birlikte çıkarılmasına bağlıdır, çünkü bölgesel lenf düğümleri yayılımın ilk yolunu oluşturmaktadır; rektum için, mezorektumun embriyolojik bir düzlem boyunca sağlam bir şekilde çıkarılması (total mezorektal eksizyon), pozitif sirkumferansiyel cerrahi sınırı ve lokal nüksü minimize etmektedir. Preoperatif kemoradyoterapi, rektal tümörleri evre düşürebilmekte ve postoperatif tedaviye kıyasla lokal nüksü azaltabilmektedir; bu durum, multimodal tedavinin cerrahiye göre zamanlamasını etkilemektedir (Sauer ve ark., 2004). Randomize çalışmalar, laparoskopik destekli kolektominin kolon kanseri için açık cerrahiye benzer onkolojik sonuçlar verdiğini (COST, 2004) ve rektal kanser için laparoskopik rezeksiyonun, nüks ve sağkalım açısından deneme ortamlarında daha düşük olmadığını (non-inferior) ortaya koymuştur (Bonjer ve ark., 2015). Anastomoz kaçağı dahil olmak üzere postoperatif komplikasyonlar, Clavien-Dindo sınıflandırmasına göre derecelendirilmektedir (Clavien ve ark., 2009).
Klinik önem
Kolorektal kanser cerrahisi, genel cerrahi ve kolorektal cerrahinin tanımlayıcı bir alanıdır ve cerrahi, onkolojik ve radyoterapi kararlarının etkileşimde bulunduğu multidisipliner kanser bakımının sıkça ele alınan bir konusudur. Bu madde eğitici ve tanımlayıcı nitelikte olup, nitelikli multidisipliner değerlendirme gerektiren bireysel tanı, evreleme veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Kolorektal kanser, dünya genelinde en sık teşhis edilen kanserler arasında yer almakta ve kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenlerinden birini oluşturmaktadır; bu durum, rezeksiyonu en yüksek hacimli büyük gastrointestinal kanser ameliyatlarından biri haline getirmektedir. Sonuçlar, başvuru anındaki evreden, rezeksiyonun tamlığından ve giderek artan bir şekilde tarama programlarına katılımdan etkilenmektedir.
Tarihçe
Modern rektal kanser cerrahisi, mezorektal zarfın hassas diseksiyonunu vurgulayarak lokal nüksü önemli ölçüde azaltan total mezorektal eksizyonun tanımlanması ve yaygınlaşmasıyla yeniden şekillenmiştir. Buna paralel olarak, 2000'li yılların başlarındaki randomize çalışmalar — kolon kanseri için COST çalışması ve kemoradyoterapinin sıralaması için Alman Rektal Kanser Çalışması — laparoskopik rezeksiyon ve preoperatif multimodal tedavi için kanıt temelini oluşturmuştur. Daha sonra COLOR II gibi çalışmalar, minimal invaziv rektal cerrahiye ilişkin kanıtları genişletmiştir.
Tartışmalar
- Rektal kanser için laparoskopik ve açık rezeksiyon
- COLOR II gibi çalışmalar, laparoskopik rektal rezeksiyonun onkolojik yeterliliğini desteklemektedir; ancak diğer randomize veriler, rezeke edilen örneğin tamlığı hakkında endişeler doğurmuş ve minimal invaziv rektal cerrahinin eşdeğerliğini sürekli bir tartışma konusu olarak bırakmıştır.
Öne çıkan isimler
- Bill Heald
- Rolf Sauer
- Hendrik Jaap Bonjer
İlgili konular
Temel eserler
- sauer-2004
- cost-2004
- bonjer-2015
Sıkça sorulan sorular
- Total mezorektal eksizyon nedir?
- Rektumun, çevresindeki mezorektal yağ ve lenf düğümleriyle birlikte doğal bir anatomik düzlem boyunca sağlam bir paket halinde cerrahi olarak çıkarılmasıdır; bu teknik, rektal kanserin lokal nüksünü belirgin şekilde azaltmaktadır.
- Kolorektal kanser için kapalı (laparoskopik) cerrahi kullanılmakta mıdır?
- Evet. Randomize çalışmalar, laparoskopik kolektomiyi kolon kanseri için açık cerrahiye onkolojik açıdan benzer olarak kabul etmiştir ve laparoskopik rektal rezeksiyon yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak rektal kanserde örnek kalitesi hakkındaki tartışmalar devam etmektedir.