Yoğun Bakım Ünitesinde İnvaziv Fungal Enfeksiyonlar
İnvaziv fungal enfeksiyonlar, mantarların mukoza ve cilt yüzeylerinin ötesine geçerek normalde steril dokulara veya kan dolaşımına nüfuz ettiği enfeksiyonlardır. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) başlıca uzun süreli yatışı olan, geniş spektrumlu antibiyotik maruziyeti bulunan, santral venöz kateterleri olan ve konak savunması bozulmuş hastalarda ortaya çıkmaktadır; invaziv kandidiyazis en sık görülen form olup, aspergilloz gibi invaziv küf enfeksiyonları ise belirli konaklarda gelişmektedir.
Tanım
İnvaziv fungal enfeksiyon, mantarların normalde steril olan bölgelerde –kan dolaşımı (fungemi), derin dokular veya organlar dahil olmak üzere– bulunması ve çoğalmasıdır; bu durum, cilt veya mukozanın yüzeysel kolonizasyonundan farklıdır. YBÜ'de baskın örnek, kandidemi dahil olmak üzere invaziv kandidiyazistir.
Kapsam
Bu konu, kritik bakımda karşılaşılan başlıca invaziv mikozları, bunlara yatkınlık oluşturan konak ve bakımla ilişkili faktörleri, zamanında tanı koymanın zorluğunu ve bunların antimikrobiyal yönetim (stewardship) ve hasta sonuçları açısından neden önemli olduğunu kapsamaktadır. İnvaziv fungal enfeksiyonu kavramsal düzeyde klinik bir antite olarak ele almakta ve bir referans materyali niteliğindedir; tanı eşikleri, antifungal seçimi veya tedavi rejimleri hakkında bilgi sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Hangi kritik hastalarda fungal kolonizasyondan invaziv enfeksiyona geçiş riski bulunmaktadır?
- YBÜ'de invaziv kandidiyazisin zamanında teşhis edilmesi neden zordur?
- Antibiyotik ve cihaz maruziyeti invaziv fungal risk ile nasıl ilişkilidir?
- İnvaziv (derin) fungal enfeksiyon, zararsız kolonizasyondan nasıl ayırt edilmektedir?
Anahtar kavramlar
- İnvaziv kandidiyazis ve kandidemi
- Kolonizasyon ve invazyon
- İnvaziv küf enfeksiyonu (örn. aspergilloz)
- Konak immünosüpresyonu ve risk faktörleri
- Santral venöz kateter bir giriş kapısı ve odak olarak
- Tanısal belirsizlik ve kültür dışı belirteçler
- Enfekte odağın kaynak kontrolü
Mekanizmalar
İnvaziv kandidiyazis tipik olarak, bağırsak ve cildi kolonize eden Candida türlerinin, kritik hastalık, cerrahi veya immünosüpresyon nedeniyle savunmaları bozulmuş konaklarda, intravasküler kateterler ve gastrointestinal mukoza hasarı dahil olmak üzere bozulmuş bariyerler aracılığıyla kan dolaşımına erişmesiyle başlamaktadır; geniş spektrumlu antibakteriyel tedavi, rekabet eden bakteri florasını baskılayarak fungal aşırı büyümeyi daha da desteklemektedir (Kullberg 2015). Aspergilloz gibi invaziv küf enfeksiyonları ise esas olarak daha derin immün yetmezliği olan veya giderek daha fazla tanınan, ağır hasta konaklarda inhalasyon yoluyla ortaya çıkmaktadır. Kan kültürleri duyarsız olduğu ve belirtiler spesifik olmadığı için invaziv fungal enfeksiyon genellikle geç teşhis edilmekte, bu da yüksek mortaliteye sahip olmasının nedenlerinden birini oluşturmaktadır (Pappas 2016).
Klinik önem
YBÜ'deki invaziv fungal enfeksiyonlar yüksek mortalite ile ilişkilendirilmekte ve klinik tabloları bakteriyel sepsisle örtüştüğü için gözden kaçırılması kolay olmaktadır. Bu madde, kritik hastalarda neden önemli bir husus olduklarını ve alanın riski ve tanıyı nasıl kavramsallaştırdığını açıklamaktadır; eğitici bir referans materyali olup, tanı kriterleri, antifungal seçimleri, dozaj veya tedavi rehberliği sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Candida türleri, sağlık hizmetleriyle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının daha yaygın nedenleri arasında yer almaktadır ve invaziv kandidiyazis, uzun süreli YBÜ yatışı olan, santral venöz kateterleri bulunan, geniş spektrumlu antibiyotik maruziyeti olan, yakın zamanda karın cerrahisi geçirmiş ve parenteral beslenme alan hastalarda yoğunlaşmaktadır. IDSA kandidiyazis kılavuzu, risk altındaki popülasyonları ve yönetim çerçevesini özetlemektedir (Pappas 2016), Kullberg ve Arendrup (2015) ise invaziv kandidiyazisin epidemiyolojisini ve patogenezini incelemektedir.
Tarihçe
İnvaziv kandidiyazisin önemli bir YBÜ sorunu olduğu bilinci, daha ağır hastaların daha invaziv destekle daha uzun süre hayatta kalmasını sağlayan kritik bakımdaki ilerlemelerle birlikte artmıştır. 2016 IDSA kandidiyazis kılavuzu (Pappas 2016) ve güncel derlemeler (Kullberg 2015), kimlerin risk altında olduğuna ve invaziv fungal enfeksiyona kavramsal olarak nasıl yaklaşılması gerektiğine dair modern anlayışı pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- Ampirik veya önleyici antifungal tedavi nasıl hedeflenmelidir?
- Geç tanı, yüksek riskli hastaların doğrulamadan önce tedavi edilmesine yönlendirmektedir, ancak kolonize veya risk altındaki hastaların çoğu hiçbir zaman invaziv enfeksiyon geliştirmemektedir; bu nedenle hem eksik tedaviyi hem de ayrım gözetmeyen antifungal maruziyetini önlemek için risk skorları ve kültür dışı belirteçler kullanılmaktadır; optimal tetikleme stratejisi tartışılmaya devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- kullberg-2015
- pappas-2016
Sıkça sorulan sorular
- Bir fungal enfeksiyonu 'invaziv' yapan nedir?
- Mantarların cilt ve mukoza yüzeylerinin ötesine geçerek kan dolaşımı veya derin dokular gibi normalde steril bölgelere ilerlemesi durumunda invaziv olarak kabul edilmektedir; bu durum yüzeysel kolonizasyonun aksinedir. YBÜ'de en yaygın invaziv form, kandidemi dahil olmak üzere invaziv kandidiyazistir.
- YBÜ'de invaziv fungal enfeksiyonlar neden genellikle geç teşhis edilmektedir?
- Candida için kan kültürleri nispeten duyarsızdır ve belirtiler bakteriyel sepsisle örtüşmektedir; bu nedenle invaziv fungal enfeksiyonu erken doğrulamak zor olabilmektedir. Bu durum, yüksek mortalitesine ve risk skorları ile kültür dışı belirteçlere olan ilginin artmasına katkıda bulunmaktadır.