Ampirik Antimikrobiyal Tedavi
Ampirik antimikrobiyal tedavi, etken organizma ve duyarlılıkları bilinmeden önce başlanan, belirli bir sendrom için olası patojenler ve yerel direnç paternine göre seçilen bir tedavi yöntemidir. Kritik hastalarda bu durum, bir denge noktasında yer almaktadır: zamanında ve etkili kapsama daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilirken, aşırı geniş veya uzun süreli kullanım direnci hızlandırmaktadır.
Tanım
Ampirik antimikrobiyal tedavi, mikrobiyolojik tanımlama yapılmadan önce, klinik sendromun olası patojenleri ve yerel duyarlılık verileri rehberliğinde antimikrobiyal tedavinin başlatılmasıdır; bu tedavinin amacı, kültür ve duyarlılık sonuçları elde edildiğinde rejimin daraltılması veya durdurulmasıdır.
Kapsam
Bu konu, ampirik seçimin ardındaki mantığı, yeterli başlangıç kapsama kavramını, sepsiste tedavi zamanlamasını ve kültür verileri elde edildikten sonra uygulanan antimikrobiyal yönetim uygulamalarını (de-eskalasyon ve sınırlı süre) ele almaktadır. Bu unsurlar, antimikrobiyal yönetimin kavramsal ilkeleri olarak değerlendirilmekte olup, ilaç, doz veya rejim seçimi için bir temel değil, bir referans materyali niteliğindedir.
Temel sorular
- Bilinmeyen bir patojen göz önüne alındığında, başlangıç tedavisi hangi organizmaları kapsamalıdır?
- Sepsiste etkili tedavinin zamanlaması sonuçla nasıl ilişkilidir?
- Yeterli başlangıç kapsama ne anlama gelmektedir ve yetersiz olması durumunda ne gibi sonuçlar doğurur?
- Ampirik rejimler nasıl ve ne zaman daraltılmalı veya sonlandırılmalıdır?
Anahtar kavramlar
- Yeterli başlangıç ampirik kapsama
- Etkili antimikrobiyale başlama süresi
- Yerel antibiyogram ve ekoloji
- De-eskalasyon
- Tedavi süresi
- Spektrum ve seçilim baskısı
- Tedaviye yardımcı olarak kaynak kontrolü
Mekanizmalar
Etkili antimikrobiyal etki, ilacın organizmanın duyarlılığıyla eşleşmesine bağlı olduğundan, ampirik bir rejim ancak nihai patojeni kapsayacak şekilde seçildiğinde başarılı olabilmektedir. Gözlemsel kanıtlar, kan dolaşımı enfeksiyonunun yetersiz başlangıç kapsamasının daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu (Ibrahim 2000) ve septik şokta etkili tedavideki gecikmenin sağkalımı azalttığını (Kumar 2006) göstermektedir; bu durum, en ağır hastalarda erken ve geniş kapsamlı tedaviyi teşvik etmektedir. Aynı geniş maruziyet, dirençli organizmaları destekleyen bir seçilim baskısı oluşturmaktadır; bu nedenle antimikrobiyal yönetim, erken tedaviyi, kültürler patojeni tanımladığında hızlı daraltma (de-eskalasyon) ile ve süreyi en kısa etkili kursla sınırlama ile birleştirmektedir (Dellit 2007; Barlam 2016).
Klinik önem
Ampirik tedavi kararları, hem bireysel bir hastanın etkili erken tedavi alıp almadığını hem de birimin ve kurumun direnç ekolojisini etkilemektedir. Bu madde, alanın bu hedefleri dengelemek için kullandığı ilkeleri açıklamaktadır; ajanları, kombinasyonları, dozları veya süreleri önermemekte ve klinik yargının veya yerel protokollerin yerine geçmemektedir.
Epidemiyoloji
Ampirik yaklaşım, erken tedavideki gecikme veya yetersizliğin en ağır sonuç cezasına yol açtığı sepsis ve septik şokta, ayrıca yerel direncin standart rejimlerin olası organizmaları kapsayamayacak kadar yüksek olduğu durumlarda en önemli etkiye sahiptir. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları, yoğun bakım ünitelerindeki ampirik uygulamaya hakim olan zamanlama ve yeterlilik beklentilerini belirlemektedir (Evans 2021).
Tarihçe
Yeterli, erken ampirik tedaviye modern vurgu, 1990'ların sonları ve 2000'lerde ciddi enfeksiyonların başlangıçta yetersiz tedavisinin sonuçları kötüleştirdiğini gösteren gözlemsel çalışmalardan (Ibrahim 2000; Kumar 2006) ortaya çıkmıştır. Karşıt antimikrobiyal yönetim çerçevesi – de-eskalasyon, daha kısa tedavi süreleri ve program denetimi – IDSA/SHEA yönetim kılavuzlarında (Dellit 2007) ve bunların 2016 uygulama güncellemesinde (Barlam 2016) kodifiye edilmiştir.
Tartışmalar
- Şüpheli sepsiste başlangıç ampirik kapsama ne kadar geniş olmalıdır?
- Gecikmiş veya yetersiz erken tedavinin sağkalımı kötüleştirdiğine dair kanıtlar geniş başlangıç kapsamayı desteklerken, direnç ve toksisite endişeleri kısıtlamayı ve hızlı de-eskalasyonu savunmaktadır; optimal dengenin nerede olduğu ve hangi hastalar için geçerli olduğu tartışmalı kalmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- kumar-2006
- ibrahim-2000
- dellit-2007
Sıkça sorulan sorular
- Ampirik antimikrobiyal tedavi nedir?
- Belirli organizma ve duyarlılıkları bilinmeden önce başlanan, klinik sendroma neden olması muhtemel patojenler ve yerel direnç paternleri arasından seçilen, kültür sonuçları döndüğünde daraltılması veya durdurulması planlanan antimikrobiyal tedavidir.
- De-eskalasyon nedir?
- De-eskalasyon, direnci ve toksisiteyi sınırlamak amacıyla, kültür ve duyarlılık sonuçları patojeni tanımladığında veya enfeksiyonun olası olmadığını gösterdiğinde, geniş bir ampirik rejimi daha hedefe yönelik bir rejime daraltma veya durdurma şeklindeki antimikrobiyal yönetim uygulamasıdır.