Deprescribing ve Uygunsuz İlaçların Azaltılması
Deprescribing, artık fayda sağlamayabilecek veya zarar verebilecek ilaçların, sonuçları iyileştirme amacıyla, planlı ve denetimli bir şekilde azaltılması veya kesilmesi sürecidir. Bu süreç, potansiyel olarak uygunsuz ilaçların (PIM'ler) — belirli bir hasta için risklerinin faydalarından daha ağır basması muhtemel olan ilaçlar — tanımlanmasıyla yakından ilişkilidir ve uygunsuz polifarmasiyi ele almada merkezi bir strateji olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Deprescribing, bir klinisyen tarafından denetlenen, polifarmasiyi yönetme ve sonuçları iyileştirme hedefiyle ilaçların dozunu geri çekme veya azaltma sürecidir; potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar ise, belirli bir hasta veya popülasyonda zarar riskinin beklenen faydadan daha ağır bastığına karar verilen ilaçlar olarak tanımlanmaktadır.
Kapsam
Bu konu, deprescribing kavramını ve gerekçesini, potansiyel olarak uygunsuz ilaçları belirlemek için kullanılan açık kriterleri ve bir deprescribing sürecinin genel yapısını kapsamaktadır. Bu, söz konusu kavramların referans niteliğinde bir açıklaması olup, bireysel olarak herhangi bir ilacı başlatma, değiştirme veya kesme tavsiyesi niteliği taşımamaktadır; zira bu, denetimli bir klinik karardır.
Anahtar kavramlar
- Potansiyel olarak uygunsuz ilaç (PIM)
- Uygunsuz polifarmasi
- Beers Kriterleri
- STOPP/START kriterleri
- Kademeli azaltma (tapering) ve yoksunluk
- Reçeteleme basamağı (prescribing cascade)
- Bakım hedeflerinin uyumu
Temel kuramlar
- Deprescribing süreç modeli
- Scott ve arkadaşları deprescribing'i yapılandırılmış bir dizi olarak tanımlamaktadır: tüm ilaçları uzlaştırma, hedeflenebilecek olanları (zarar, fayda eksikliği veya değişen hedefler nedeniyle) belirleme, kesme için önceliklendirme, kademeli azaltma veya kesme programı planlama ve uygulama, ve fayda, yoksunluk etkileri veya yeniden başlama ihtiyacı açısından izleme.
Mekanizmalar
Deprescribing genellikle yapılandırılmış bir süreci takip etmektedir: eksiksiz ve uzlaştırılmış bir ilaç listesi oluşturulması; açık kriterler (Beers Kriterleri veya STOPP/START gibi) ve hastaya özgü yargı kullanılarak aday ilaçların belirlenmesi; zarar, azalmış fayda ve hastanın hedefleri ışığında hangilerinin azaltılacağını veya kesileceğini önceliklendirme; yoksunluk etkileri veya geri tepme (rebound) mümkün olduğunda kademeli bir azaltma (taper) uygulanması; ve kesilen bir ilacın yeniden başlanması olasılığı da dahil olmak üzere sonuçların izlenmesi. Açık PIM kriterleri, özellikle yaşlı yetişkinlerde yaygın olarak uygunsuz olan ilaçları ve ilaç-hastalık kombinasyonlarını listeleyerek tanımlama adımını desteklemektedir.
Klinik önem
Deprescribing, advers ilaç olayları, ilaç etkileşimleri ve tedavi yükü dahil olmak üzere uygunsuz polifarmasi ile ilişkili zararları ele almaktadır; fizibilite çalışmaları, seçilmiş yaşlı yetişkinlerde yapılandırılmış kesmenin tutarlı bir zarar olmaksızın gerçekleştirilebileceğini düşündürmektedir. Bu madde, kavramı ve süreci tanımlamakta olup, bireyselleştirilmiş klinik denetim gerektiren herhangi bir ilacı başlatmak, değiştirmek veya kesmek için kullanılmamalıdır.
Epidemiyoloji
Potansiyel olarak uygunsuz ilaç kullanımı yaşlı yetişkinler arasında yaygındır ve alınan ilaç sayısı arttıkça artış göstermektedir; gözlemsel çalışmalarda uygunsuz polifarmasi, advers ilaç olayları, düşmeler, hastaneye yatış ve artan tedavi yükü ile ilişkilendirilmektedir ki bu durum, deprescribing'i bir strateji olarak teşvik etmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Bu alan, sağlamlaşan kavramsal literatürü (sistematik tanım çalışmaları ve süreç açıklamaları) profesyonel kuruluşlar tarafından sürdürülen ve periyodik olarak güncellenen açık uygunluk kriterleri — özellikle Amerikan Geriatri Derneği Beers Kriterleri ve Avrupa STOPP/START kriterleri — ile birleştirmektedir. Deprescribing'in hasta için önemli sonuçlarına dair randomize kontrollü çalışma (trial) kanıtları mevcut olmakla birlikte, bu kanıtlar heterojen ve duruma özgüdür.
Tarihçe
Yaşlı yetişkinlerde uygunsuz reçeteleme konusundaki endişe, ilk olarak 1990'ların başında yayımlanan ve defalarca güncellenen Beers Kriterleri ile somutlaşmıştır. 'Deprescribing' terimi ve bunun yapılandırılmış, denetimli bir süreç olarak çerçevelenmesi, fizibilite çalışmaları ve tanımını standartlaştırmaya yönelik sistematik çalışmalarla desteklenerek 2000'li ve 2010'lu yıllarda ortaya çıkmıştır.
Tartışmalar
- Deprescribing için sonuç kanıtları ne kadar güçlüdür?
- Uygunsuz ilaç kullanımını azaltmanın sezgisel olarak faydalı olduğu ve fizibilite çalışmalarının güven verici olduğu düşünülse de, deprescribing'in mortalite, düşmeler veya yaşam kalitesi gibi hasta için önemli sonuçları iyileştirdiğine dair randomize kanıtlar heterojen ve duruma özgüdür; bu nedenle faydanın gücü tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Ian Scott
- Emily Reeve
- Doron Garfinkel
- Denis O'Mahony
İlgili konular
Temel eserler
- scott-2015
- reeve-2015
- garfinkel-2010
- ags-beers-2023
Sıkça sorulan sorular
- Potansiyel olarak uygunsuz ilaç nedir?
- Belirli bir hasta veya popülasyon için zarar riskinin olası faydasından daha ağır bastığına karar verilen bir ilaçtır; Beers Kriterleri ve STOPP/START gibi açık kriterler, özellikle yaşlı yetişkinler için yaygın örnekleri listelemektedir.
- Deprescribing neden genellikle kademeli olarak yapılır?
- Bazı ilaçlar aniden kesildiğinde yoksunluk etkileri veya geri tepme (rebound) semptomlarına neden olabilmektedir; bu nedenle genellikle planlı, izlenen bir kademeli azaltma (taper) kullanılmaktadır. Deprescribing'in nasıl ve ne zaman yapılacağına karar vermek, denetimli bir klinik yargıdır ve bu referans maddesinin birey için belirleyebileceği bir durum değildir.