Hasar Kontrol Cerrahisi
Hasar kontrol cerrahisi, ağır yaralı hasta için aşamalı bir stratejidir; bu stratejide ilk operasyon, kesin onarım sağlamak yerine kanamayı ve kontaminasyonu kontrol altına almak amacıyla kasıtlı olarak kısaltılmaktadır. Hasta daha sonra yoğun bakımda stabilize edilmekte ve fizyoloji restore edildikten sonra kesin rekonstrüksiyon gerçekleştirilmektedir. Bu yaklaşım, uzun süreli bir operasyonu tolere edemeyen hastalarda, onarımın anında tamamlanmasından ziyade sağkalımı ön planda tutmaktadır.
Tanım
Hasar kontrol cerrahisi, başlangıçtaki, kısaltılmış bir prosedürün kanamayı ve kontaminasyonu kontrol altına aldığı ve hastayı geçici olarak kapattığı, ardından hastanın planlı bir kesin operasyondan önce yoğun bakımda resüsite edildiği, anında anatomik onarım yerine fizyolojinin düzeltilmesine öncelik veren aşamalı bir cerrahi stratejidir.
Kapsam
Bu madde, fizyolojik olarak tükenmiş hastalarda aşamalı cerrahinin gerekçesini, üç aşamalı diziyi (kısaltılmış operasyon, yoğun bakım resüsitasyonu, planlı yeniden operasyon), hasar kontrol resüsitasyonu ile ilişkisini ve stratejinin kendi maliyetleri olduğu ve seçilmiş hastalar için ayrıldığı gerçeğini kapsamaktadır. Bu, bir referans genel bakışıdır ve herhangi bir hasta için operatif teknik veya bireyselleştirilmiş kriterler sağlamamaktadır.
Temel sorular
- En ağır yaralı hastalarda kesin onarım neden ertelenmektedir?
- Hasar kontrolü dizisinin üç aşaması nelerdir?
- Hasar kontrol cerrahisi, hasar kontrol resüsitasyonu ile nasıl ilişkilidir?
- Stratejinin maliyetleri ve sınırları nelerdir ve hasta seçimi neden önemlidir?
Anahtar kavramlar
- Kısaltılmış (aşamalı) laparotomi
- Geçici karın kapatma
- Operatif son nokta olarak ölümcül üçlü
- Yoğun bakım resüsitasyon fazı
- Kesin onarım için planlı yeniden operasyon
- Hasar kontrol resüsitasyonu
- Hasta seçimi
- Karın kompartman sendromu (abdominal compartment syndrome)
Temel kuramlar
- Hasar kontrolü kavramı
- Bu strateji, kan kaybı yaşayan bir hastada ilk operasyonun amacını, kesin onarım yerine kanama ve kontaminasyonun kontrolü olarak yeniden tanımlamaktadır; bu, erken ölüme eksik anatominin değil, hipotermi, asidoz ve koagülopatiden oluşan ölümcül üçlünün yol açtığı varsayımına dayanmaktadır; fizyoloji restore edildikten sonra kesin onarım takip etmektedir.
Mekanizmalar
Kan kaybı yaşayan (eksanguine) bir hastada, operasyona devam etmek ölümcül üçlüyü kötüleştirmektedir: devam eden kan kaybı ve maruziyet hipotermiye neden olmakta, hipoperfüzyon asidoza neden olmakta ve her ikisi de koagülasyonu bozmaktadır; bu nedenle uzun süreli bir kesin onarım, teknik olarak başarılı olsa bile ölümcül olabilmektedir. Hasar kontrolü, ilk operasyonu kanamayı durdurmak (örneğin tamponlama veya hızlı vasküler kontrol ile) ve kontaminasyonu sınırlamak için gereken minimum düzeye kısaltarak ve ardından geçici kapatma yaparak bu durumu kesintiye uğratmaktadır. Hasta daha sonra yoğun bakımda, genellikle hasar kontrol resüsitasyonu ilkeleri altında ısıtılmakta, transfüze edilmekte ve düzeltilmektedir. Asidoz, hipotermi ve koagülopati geri çevrildiğinde, planlı bir yeniden operasyon kesin onarımı ve kapatmayı tamamlamaktadır. Stratejinin kendisi, açık karın (open abdomen) ve karın kompartman sendromu (abdominal compartment syndrome) riskleri dahil olmak üzere riskler taşımaktadır; bu nedenle fizyolojisi tek bir kesin operasyonu tolere edemeyecek hastalar için ayrılmaktadır.
Klinik önem
Hasar kontrol cerrahisi, en ağır yaralı hastaların yönetimini yeniden şekillendirmiş ve hasar kontrol resüsitasyonunu tamamlayarak travma cerrahisi ve yoğun bakımda temel bir kavram haline gelmiştir. Bu madde, stratejiyi referans ve yönlendirme amacıyla tanımlamaktadır; klinik yargı ve kurumsal protokoller gerektiren operatif endikasyonları, teknikleri veya herhangi bir bireysel hasta için seçim kriterlerini tanımlamamaktadır.
Tarihçe
Aşamalı ve kısaltılmış operasyonların öncülleri olmasına rağmen, terim ve açık strateji 1993 yılında Rotondo ve arkadaşları tarafından, kan kaybına yol açan penetran karın yaralanması için, deniz hasar kontrolüne (naval damage control) bir benzetme yapılarak formüle edilmiştir. Kavram daha sonra karın dışına genişletilmiş ve hasar kontrol resüsitasyonu ile eşleştirilmiş, kanıt temeli ve uygun kullanımı o zamandan beri sistematik derlemelerde incelenmiştir.
Tartışmalar
- Hasar kontrol cerrahisi ne kadar geniş bir alanda uygulanmalıdır?
- İlk dönemdeki coşkunun ardından strateji yaygın olarak uygulanmıştır, ancak açık karın ve aşamalı yaklaşımın kendi morbiditelerini taşıması nedeniyle, daha sonraki kanıtlar ve derlemeler dikkatli hasta seçimini vurgulamış ve aşırı kullanıma karşı uyarmıştır.
İlgili konular
Temel eserler
- rotondo-1993
- roberts-2021
- cannon-2018
Sıkça sorulan sorular
- Hasar kontrol cerrahisinde ilk operasyonun amacı nedir?
- Kesin onarımı tamamlamak yerine, kanamayı ve kontaminasyonu hızla kontrol altına almak ve hastayı geçici olarak kapatmaktır; böylece planlı ikinci bir operasyondan önce fizyoloji düzeltilebilmektedir.
- Hasar kontrolü neden her büyük yaralanma için kullanılmamaktadır?
- Aşamalı yaklaşım ve açık karın kendi morbiditelerini taşımaktadır; bu nedenle fizyolojisi (ölümcül üçlü) tek bir uzun süreli kesin operasyonu tolere edemeyecek hastalar için ayrılmaktadır; dikkatli seçimin önemi vurgulanmaktadır.