Masif Transfüzyon Protokolleri, Travmaya Bağlı Koagülopati ve Hasar Kontrol Resüsitasyonu
Masif transfüzyon, katastrofik kanama sırasında, çoğunlukla majör travma sonrası, bir hastanın kan hacminin büyük bir kısmının hızla yerine konulması işlemidir. Modern uygulamalar, önceden tanımlanmış masif transfüzyon protokollerini hasar kontrol resüsitasyonu ile birleştirmekte; şiddetli kanamaya eşlik eden koagülopatiyi geliştikten sonra peşinden gitmek yerine, plazma, trombosit ve eritrositleri dengeli oranlarda vererek tedavi etmeyi amaçlamaktadır.
Tanım
Masif transfüzyon ve koagülopati yönetimi, kan kaybına yol açan kanamaya yönelik entegre bir yaklaşımdır; bu yaklaşım, dengeli oranlarda kan bileşenlerinin protokole uygun şekilde verilmesini, travmaya bağlı koagülopatinin düzeltilmesini ve hemostaz ile perfüzyonun yeniden sağlanmasını hedefleyen hasar kontrol resüsitasyonunu birleştirmektedir.
Kapsam
Bu konu, travmaya bağlı koagülopatinin fizyolojisini, dengeli (yaklaşık 1:1:1) bileşen oranlarının gerekçesini, masif transfüzyon protokollerinin yapısını, hasar kontrol resüsitasyonunun prensiplerini ve antifibrinolitik tedavinin yardımcı kullanımını kapsamaktadır. Kan kaybına yol açan kanamaya nasıl yaklaşıldığına dair bir referans açıklaması olup, bireysel bakım için bir resüsitasyon protokolü niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Travmaya bağlı koagülopati nedir ve şiddetli kanamada neden erken gelişmektedir?
- Masif kanama sırasında kan bileşenleri neden dengeli oranlarda verilmektedir?
- Masif transfüzyon protokolü nedir ve hasar kontrol resüsitasyonu neleri içermektedir?
- Majör travmatik kanamada antifibrinolitik tedavinin rolü nedir?
Anahtar kavramlar
- Travmaya bağlı koagülopati
- Dengeli (1:1:1) bileşen oranı
- Masif transfüzyon protokolü
- Hasar kontrol resüsitasyonu
- İzin verilen hipotansiyon
- Antifibrinolitik tedavi
Mekanizmalar
Şiddetli yaralanma ve şok, erken endojen koagülopatiyi tetiklemekte, bu durum daha sonra hemodilüsyon, asidoz ve hipotermi — sözde ölümcül üçlü — tarafından kötüleştirilmektedir. Hasar kontrol resüsitasyonu, kristaloid kullanımını sınırlayarak, plazma, trombosit ve eritrositleri dengeli oranlarda transfüze ederek tam kana yakın bir bileşim oluşturmayı amaçlamakta ve kanama kaynağını hızla kontrol altına alarak buna karşı koymaktadır. PROPPR çalışması, 1:1:1 oranını 1:1:2 oranıyla karşılaştırmış ve 24 saat ile 30 günlük mortalite anlamlı farklılık göstermese de, dengeli oran kolundaki daha fazla hastanın hemostaz sağladığı ve daha azının kan kaybından öldüğü görülerek dengeli resüsitasyonu desteklemektedir (holcomb-2015). Traneksamik asit ile antifibrinolitik tedavi, CRASH-2 çalışmasında kanamalı travma hastalarında mortaliteyi azaltmıştır, özellikle erken verildiğinde (crash2-2010). Çoğu potansiyel olarak hayatta kalabilir ölümün kanamadan kaynaklandığını gösteren savaş zayiatı verileri, bu resüsitasyon paradigmasını motive etmiştir (eastridge-2012).
Klinik önem
Travmaya bağlı koagülopati ve dengeli resüsitasyonun anlaşılması, travma sistemlerinin kan tedarikini nasıl organize ettiğinin ve masif transfüzyon protokollerinin neden var olduğunun temelini oluşturmaktadır. Bu madde, kavramları ve kanıtları açıklamakta; ancak bireysel bir hastayı tedavi etmek için oranlar, dozlar veya zamanlama sağlamamaktadır, zira bunlar klinik yargıya ve yerel protokollere bağlıdır.
Epidemiyoloji
Kanama, yaralanma sonrası potansiyel olarak önlenebilir ölümlerin önde gelen nedenidir ve savaş zayiatı analizleri, hayatta kalabilir ölümlerin çoğunluğunun kanamadan, bunun büyük bir kısmının ise sıkıştırılamayan kaynaklardan kaynaklandığını bulmuştur — bu bulgu sivil ve askeri resüsitasyon uygulamalarını şekillendirmiştir (eastridge-2012).
Kanıt ve kılavuzlar
Dengeli bileşen resüsitasyonu PROPPR çalışması tarafından desteklenmekte ve Eastern Association for the Surgery of Trauma gibi travma uygulama kılavuzlarında kodlanmaktadır; erken traneksamik asit ise CRASH-2 tarafından desteklenmektedir (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).
Tarihçe
Hasar kontrol resüsitasyonu, yirmi birinci yüzyılın başlarında askeri deneyimlerden ortaya çıkmıştır; burada yüksek oranlı bileşen transfüzyonu ve erken kanama kontrolünün sağkalımı iyileştirdiği görülmüştür. Bu gözlemler, sivil masif transfüzyon protokollerine dönüştürülmüş ve randomize çalışmalarda test edilmiştir; CRASH-2 ise kanamalı travmada antifibrinolitikler için bir rol belirlemiştir (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).
Tartışmalar
- Kesin 1:1:1 oranı doğru hedef midir?
- PROPPR çalışması, genel olarak 1:1:1 ve 1:1:2 oranları arasında anlamlı bir mortalite farkı göstermemiştir, ancak olumlu ikincil sonuçlar dengeli resüsitasyonu desteklemektedir; kesin optimal oran ve tam kanın rolü tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- John Holcomb
İlgili konular
Temel eserler
- holcomb-2015
- crash2-2010
- eastridge-2012
Sıkça sorulan sorular
- Hasar kontrol resüsitasyonu nedir?
- Şiddetli kanamaya yönelik bir yaklaşımdır; kristaloid sıvıları minimize etmekte, plazma, trombosit ve eritrositleri dengeli oranlarda transfüze etmekte ve koagülopati ile asidoz, hipotermi ve koagülopati üçlüsünün (ölümcül üçlü) sınırlanması için kanama kaynağının hızlı kontrolünü önceliklendirmektedir.
- Masif kanamada neden eritrositlerle birlikte plazma ve trombositler de verilmektedir?
- Sadece eritrositlerin yerine konulması, pıhtılaşma faktörlerini ve trombositleri seyrelterek koagülopatiyi kötüleştirmektedir; üç bileşenin dengeli transfüzyonu, tam kana daha yakın bir bileşim oluşturmayı ve hemostazı desteklemeyi amaçlamaktadır.