Resüsitasyon ve Hasar Kontrolünde Tartışmalar
Travma resüsitasyonundaki en önemli sorulardan bazıları hala tartışmalı olmaya devam etmektedir: kanama kontrol altına alınmadan önce ne kadar agresif sıvı verilmesi gerektiği, kan ürünlerinin hangi oranlarda transfüze edilmesi gerektiği, anatomi yerine fizyolojiye göre cerrahinin ne zaman aşamalandırılacağı ve bir popülasyondan elde edilen bulguların başka bir popülasyona ne kadar geniş çapta uygulanabileceği. Bu konu, söz konusu tartışmaları ve bunları çerçeveleyen kanıtları incelemekte, anlaşmazlığın kendisini bir çalışma konusu olarak ele almaktadır.
Tanım
Resüsitasyon ve hasar kontrolündeki tartışmalar, erken travma resüsitasyonunun zamanlaması, hedefleri ve bileşimi ile cerrahinin aşamalandırılmasına ilişkin, kanıtların eksik, çelişkili veya genellenebilirliği sınırlı olduğu durumlardaki çözülememiş veya gelişmekte olan sorulardır.
Kapsam
Başlıca resüsitasyon tartışmalarını — izin verici (hipotansif) resüsitasyon, hasar kontrol cerrahisi ve hasar kontrol resüsitasyonu, dengeli transfüzyon oranları ve antifibrinolitik kullanımı — ve yüksek kaliteli çalışmaların bu tartışmaları daraltmış ancak tam olarak çözüme kavuşturamamış olmasının nedenlerini kapsamaktadır. Bu, kanıtların ve açık soruların bir referans incelemesidir; bireysel bir hastanın yönetimi için bir protokol değildir.
Temel sorular
- Kanamanın cerrahi kontrolünden önce sıvı ne kadar agresif verilmeli ve kimler için?
- Plazma, trombosit ve eritrositlerin hangi transfüzyon oranı, kanayan travma hastasını en iyi şekilde desteklemektedir?
- Cerrahlar, kesin onarımı tamamlamak yerine fizyoloji (hasar kontrolü) için operasyonları ne zaman kısaltmalıdır?
- Önemli çalışma sonuçları, yaralanma mekanizmaları ve ortamlar arasında ne kadar iyi genellenebilmektedir?
Anahtar kavramlar
- İzin verici (hipotansif) resüsitasyon
- Hasar kontrol cerrahisi
- Hasar kontrol resüsitasyonu
- Travmaya bağlı koagülopati
- Dengeli (1:1:1) transfüzyon
- Antifibrinolitik tedavi
- Klinik denge (equipoise) ve genellenebilirlik
Mekanizmalar
Tartışmalar, birbiriyle rekabet eden fizyolojik gerekçelere dayanmaktadır. Kanama kontrolünden önce sıvıyı sınırlamak, pıhtının yerinden oynamasını, pıhtılaşma faktörlerinin seyreltilmesini ve kanamanın kötüleşmesini önleyebilir; bu durum, penetran gövde yaralanmalarında test edilen izin verici resüsitasyonun (Bickell ve ark., 1994) ardındaki gerekçeyi oluşturmaktadır. Hasar kontrol cerrahisi, kanamayı ve kontaminasyonu durdurmak ve kesin onarımdan önce fizyolojiyi restore etmek için başlangıçtaki operasyonu kısaltmaktadır (Rotondo ve ark., 1993); ve hasar kontrol resüsitasyonu, şiddetli travmada erken dönemde gelişen koagülopatiyi ele almak için bunu erken dengeli transfüzyon ile birleştirmektedir (Holcomb ve ark., 2007). PROPPR ve CRASH-2 gibi çalışmalar daha sonra belirli unsurları — transfüzyon oranı ve antifibrinolitik zamanlaması — hasta sonuçlarına karşı test etmektedir (Holcomb ve ark., 2015; CRASH-2, 2010).
Klinik önem
Bu tartışmalar, travma kılavuzlarının nasıl yazıldığını ve revize edildiğini şekillendirmektedir; ve bunları anlamak, okuyucuların önerilerin farklı ortamlarda ve zaman içinde neden farklılık gösterdiğini görmelerine yardımcı olmaktadır. Konu, kanıtları ve açık soruları incelemekte olup, kişiselleştirilmiş resüsitasyon talimatları sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Kanama, erken, potansiyel olarak önlenebilir travma ölümlerinin önde gelen bir nedenidir; bu nedenle burada ele alınan resüsitasyon ve hasar kontrolü soruları, büyük randomize çalışmalara ve sürekli tartışmalara konu olmuştur (CRASH-2, 2010).
Kanıt ve kılavuzlar
Kanıtlar, penetran gövde yaralanmalarında sıvı zamanlamasına ilişkin temel bir randomize çalışmadan (Bickell ve ark., 1994) ve hasar kontrol cerrahisinin gözlemsel kökenine (Rotondo ve ark., 1993) transfüzyon oranına (PROPPR; Holcomb ve ark., 2015) ve antifibrinolitik tedaviye (CRASH-2, 2010) ilişkin büyük modern çalışmalara kadar uzanmaktadır; her biri kılavuzlara bilgi sağlamış ancak genellenebilirlik sorularını açık bırakmıştır.
Tarihçe
Agresif erken sıvı yüklemesi, Bickell ve arkadaşlarının 1994'teki çalışmasının penetran gövde yaralanmalarında buna meydan okumasına kadar standart bir öğretiydi. Hasar kontrol cerrahisi 1993 yılında adlandırılmıştır; ve 2000'li yıllarda savaş alanı ve sivil deneyimler, hasar kontrol resüsitasyonunu ve dengeli transfüzyonu pekiştirmiştir; PROPPR ve CRASH-2 gibi büyük çalışmalar daha sonra bunları test etmiş, altta yatan tartışmaları rafine etmiş ancak sonlandırmamıştır.
Tartışmalar
- İzin verici hipotansiyon ne kadar evrenseldir?
- Kanama kontrolünden önce sıvıyı sınırlamaya yönelik kanıtlar, kısa taşıma süreleri olan penetran gövde yaralanmalarında en güçlüdür; bunu künt travmaya veya travmatik beyin hasarı olan hastalara genişletmek, yetersiz perfüzyon riski nedeniyle tartışmalıdır.
- 1:1:1 transfüzyon oranı sağkalımı iyileştirmekte midir?
- PROPPR çalışması, 1:1:1 ve 1:1:2 oranları arasında 24 saatlik veya 30 günlük mortalitede anlamlı bir fark bulmamıştır, ancak 1:1:1 oranıyla daha fazla hemostaz ve daha az kan kaybına bağlı ölüm bildirmiştir, bu da optimal oranın ve yorumunun tartışmalı kalmasına neden olmuştur.
Öne çıkan isimler
- William Bickell
- Michael Rotondo
- John Holcomb
- Kenneth Mattox
İlgili konular
Temel eserler
- bickell-1994
- rotondo-1993
- holcomb-2015-proppr
- crash2-2010
Sıkça sorulan sorular
- İzin verici hipotansiyon neden evrensel olarak benimsenmek yerine tartışmalıdır?
- En güçlü çalışma kanıtları, hızlı taşıma süresi olan penetran gövde yaralanmalarındadır; aynı yaklaşımın künt travmada veya travmatik beyin hasarı mevcut olduğunda yardımcı olup olmadığı belirsizdir, çünkü çok az perfüzyon da zarara neden olabilmektedir.
- PROPPR çalışması transfüzyon oranı sorununu çözüme kavuşturdu mu?
- Tam olarak değil. 1:1:1 ve 1:1:2 oranları arasında genel mortalitede anlamlı bir fark bulunmamıştır, ancak ikincil bulgular daha dengeli oranı desteklemiştir, bu nedenle yorumlama ve uygulama hala farklılık göstermektedir.