Akut Ağrı Yönetimi
Akut ağrı yönetimi, ağrı tıbbının, genellikle doku hasarı, cerrahi, travma veya akut hastalıktan kaynaklanan, yeni başlangıçlı ve beklenen süresi sınırlı ağrının tanınması, ölçülmesi ve tedavisiyle ilgilenen alanıdır. Bir alan olarak, okuyucuyu akut ağrının tedavi edildiği başlıca ortamlar ile kronik ağrı yönetiminden ayıran ilkelere yönlendirmektedir.
Tanım
Akut ağrı yönetimi, genellikle tanımlanabilir doku hasarıyla orantılı olan ve iyileşme meydana geldikçe düzelmesi beklenen, yeni başlangıçlı ağrının değerlendirilmesi ve tedavisidir; ızdırabı hafifletmeyi, fonksiyonu ve iyileşmeyi desteklemeyi ve akut ağrının kalıcı bir duruma geçişini sınırlamayı amaçlamaktadır.
Kapsam
Bu alan, acil servis, perioperatif dönem ve yoğun bakım ortamındaki akut ağrıyı, ağrıyı değerlendirmek için kullanılan araçlar ve çeşitli analjezik yaklaşımları birleştirmenin gerekçesiyle birlikte kapsamaktadır. Acil analjezi, multimodal analjezi, ağrı değerlendirmesi ve ölçümü, postoperatif ağrı yönetimi ve kritik hastalıklarda akut ağrı gibi ayrıntılı konuları gruplandırmaktadır. Bu, referans-eğitim niteliğinde bir genel bakış olup, belirli ilaçları, dozları veya bireyselleştirilmiş tedaviyi reçete etmemektedir.
Alt konular
Temel sorular
- Akut ağrı kronik ağrıdan nasıl ayırt edilmektedir ve bu ayrım yönetim için neden önemlidir?
- Hasta kendi bildirimini yapabildiğinde veya yapamadığında ağrı şiddeti nasıl ölçülmektedir?
- Neden tek bir ajana güvenmek yerine genellikle birkaç analjezik mekanizma birleştirilmektedir?
- Acil servis, perioperatif ve yoğun bakım ortamlarının hangi özellikleri akut ağrının tedavi edilme şeklini şekillendirmektedir?
Anahtar kavramlar
- Akut ve kronik ağrı
- Nosiseptif (nociceptive) ve inflamatuar ağrı
- Ağrı değerlendirmesi ve öz bildirim
- Multimodal (dengeli) analjezi
- Opioid ilişkili risk ve yönetimi
- Kalıcı postoperatif ağrı
- Fonksiyon ve iyileşme odaklı analjezi
Mekanizmalar
Akut ağrı tipik olarak nosisepsiyon (nociception) ile başlamaktadır: hasarlı dokudan gelen zararlı mekanik, termal veya kimyasal uyaranlar periferik nosiseptörleri (nociceptor) aktive etmekte ve sinyal omuriliğin dorsal boynuzu (dorsal horn) aracılığıyla daha yüksek merkezlere iletilmekte, burada modüle edilmekte ve deneyimlenmektedir. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (International Association for the Study of Pain), ağrıyı gerçek veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili veya ona benzeyen hoş olmayan bir duyusal ve duygusal deneyim olarak tanımlamakta, öznel bildirimin değerlendirme için merkezi olduğunu vurgulamaktadır (Raja, 2020). Yönetim, bu yol boyunca çeşitli noktalarda etki etmekte ve farklı mekanizmalara sahip ajanların birleştirilmesi, multimodal analjezinin (multimodal analgesia) kavramsal temelini oluşturmaktadır (Chou, 2016).
Klinik önem
Akut ağrı, insanların sağlık hizmeti aramasının en yaygın nedenlerinden biridir ve yapılan anketler, cerrahi sonrası da dahil olmak üzere, sıklıkla yetersiz tedavi edildiğini defalarca ortaya koymuştur (Apfelbaum, 2003). Akut ağrının nasıl değerlendirildiği ve analjezik stratejilerin nasıl organize edildiğini anlamak, acil tıp, anestezi ve yoğun bakım genelinde kanıt değerlendirmesinin bir parçasıdır. Bu madde, alanı referans düzeyinde tanımlamakta olup, bireysel tanı veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Akut ağrı, acil servis ziyaretlerinin, cerrahi prosedürlerin ve kritik hastalık yatışlarının büyük bir kısmına eşlik etmektedir. Ulusal anket verileri, cerrahi hastalarının çoğunluğunun mevcut tedavilere rağmen orta ila şiddetli postoperatif ağrı bildirdiğini belgelemekte, bu durum, akut ağrıyı giderme kapasitesi ile bunun pratikte uygulanması arasındaki kalıcı bir boşluğu göstermektedir (Apfelbaum, 2003; Gan tabanlı anket literatürü).
Kanıt ve kılavuzlar
Başlıca profesyonel kuruluşlar, akut ve perioperatif ağrıya ilişkin rehberlik yayımlamışlardır. Amerikan Ağrı Derneği (American Pain Society), Amerikan Bölgesel Anestezi ve Ağrı Tıbbı Derneği (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) ve Amerikan Anesteziyologlar Derneği (American Society of Anesthesiologists) postoperatif ağrı yönetimi üzerine ortaklaşa bir klinik uygulama kılavuzu yayımlamışlardır (Chou, 2016) ve ASA Görev Gücü, perioperatif akut ağrı yönetimi için güncellenmiş uygulama kılavuzları yayımlamıştır (American Society of Anesthesiologists, 2012). Bu tür kılavuzlar, yapılandırılmış değerlendirme ve multimodal stratejileri vurgulamakta, belirli ilaç ve doz seçimlerini klinisyenlere bırakmaktadır.
Tarihçe
Modern akut ağrı yönetimi, anestezi ve cerrahinin genişlemesiyle ve yapılandırılmamış, tek ajanlı tedavinin yetersizliğinin belirginleşmesiyle ortaya çıkmıştır. Yirminci yüzyılın sonları ve yirmi birinci yüzyılın başlarındaki anket çalışmaları, postoperatif ağrının yaygın olarak yetersiz tedavi edildiğini belgelemekte (Apfelbaum, 2003), bu durum, özel akut ağrı hizmetlerini, yapılandırılmış değerlendirmeyi ve multimodal yaklaşımların resmi kılavuzlarda pekiştirilmesini teşvik etmeye yardımcı olmuştur (Chou, 2016).
Tartışmalar
- Analjezinin opioid ilişkili zararlarla dengelenmesi
- Akut ağrının etkili bir şekilde giderilmesi, solunum depresyonu ve perioperatif maruziyetin (exposure) daha sonra kalıcı kullanıma potansiyel katkısı dahil olmak üzere, opioidlerin risklerine karşı tartılmak zorundadır; bu gerilim, opioidden tasarruf sağlayan multimodal stratejilere olan ilgiyi artırmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- raja-2020
- chou-2016
- apfelbaum-2003
Sıkça sorulan sorular
- Akut ağrıyı kronik ağrıdan ayıran nedir?
- Akut ağrı yeni başlangıçlıdır, genellikle tanımlanabilir doku hasarıyla orantılıdır ve iyileşme meydana geldikçe düzelmesi beklenmektedir; oysa kronik ağrı beklenen iyileşme süresinin ötesinde devam etmektedir; bu ayrım, yönetimin hedeflerini ve yöntemlerini şekillendirmektedir.
- Akut ağrı neden hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir?
- Yapılan anketler, cerrahi hastaları da dahil olmak üzere birçok hastanın mevcut tedavilere rağmen orta ila şiddetli ağrı bildirdiğini ortaya koymuştur; bu durum, etkili seçeneklerin eksikliğinden ziyade, değerlendirme, bakımın organizasyonu ve analjezik yan etkilerle ilgili endişelerdeki boşlukları yansıtmaktadır.