การระงับความรู้สึกทั่วร่างกายด้วยยาทางหลอดเลือดดำทั้งหมด (Total Intravenous Anesthesia: TIVA)

การระงับความรู้สึกทั่วร่างกายด้วยยาทางหลอดเลือดดำทั้งหมด (TIVA) เป็นการคงสภาพการระงับความรู้สึกทั่วไปโดยใช้ยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำทั้งหมด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยากล่อมประสาทร่วมกับยาโอปิออยด์ออกฤทธิ์สั้น แทนที่จะใช้สารระเหยที่สูดดมเข้าไป เนื่องจากไม่มีการใช้ก๊าซระงับความรู้สึก ความลึกของการระงับความรู้สึกจึงถูกควบคุมโดยอัตราการให้ยา ซึ่งมักจะได้รับคำแนะนำจากแบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์ในระบบการให้ยาแบบควบคุมเป้าหมาย (target-controlled infusion systems) ที่มุ่งเป้าไปที่ความเข้มข้นในเลือดหรือบริเวณออกฤทธิ์ที่เลือกไว้

Definition

การระงับความรู้สึกทั่วร่างกายด้วยยาทางหลอดเลือดดำทั้งหมด (Total intravenous anesthesia) เป็นเทคนิคในการคงสภาพการระงับความรู้สึกทั่วไปโดยใช้เฉพาะยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งโดยทั่วไปคือยากล่อมประสาทและยาแก้ปวดที่ให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง โดยไม่มีการใช้ยาสลบชนิดสูดดม และความลึกของการระงับความรู้สึกจะถูกควบคุมผ่านอัตราการให้ยาและการสร้างแบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมหลักการของการคงสภาพการระงับความรู้สึกโดยการให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง: พื้นฐานทางเภสัชจลนศาสตร์ของการปรับขนาดยา การให้ยาแบบควบคุมเป้าหมาย และข้อควรพิจารณาด้านความปลอดภัยที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการระงับความรู้สึกที่ความลึกไม่สามารถอ่านได้จากความเข้มข้นของก๊าซที่หายใจออก บทความนี้เปรียบเทียบ TIVA กับการคงสภาพด้วยสารระเหย และนำเสนอในรูปแบบภาพรวมอ้างอิงมากกว่าจะเป็นแนวทางปฏิบัติหรือคู่มือการให้ยา

Core questions

• จะควบคุมความลึกของการระงับความรู้สึกได้อย่างไรเมื่อไม่มีสารระเหยและไม่มีการวัดก๊าซที่หายใจออก?
• การให้ยาแบบควบคุมเป้าหมายคืออะไร และใช้แบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์อย่างไร?
• ความเสี่ยงด้านความปลอดภัยใดบ้างที่เฉพาะเจาะจงกับการคงสภาพด้วยยาทางหลอดเลือดดำเท่านั้น เช่น ความล้มเหลวของการให้ยา?
• เมื่อใดที่ TIVA เป็นที่นิยมมากกว่าการคงสภาพด้วยการสูดดม?

Key concepts

• การให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง
• การให้ยาแบบควบคุมเป้าหมาย (TCI)
• ความเข้มข้นที่บริเวณออกฤทธิ์เทียบกับความเข้มข้นในพลาสมา
• การสร้างแบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์-เภสัชพลศาสตร์
• ค่าครึ่งชีวิตที่ขึ้นกับบริบท (Context-sensitive half-time)
• ความเสี่ยงจากความล้มเหลวของการให้ยาและการตื่นตัวระหว่างผ่าตัด
• การเฝ้าระวังความลึกของการระงับความรู้สึกระหว่าง TIVA

Mechanisms

ในการทำ TIVA สภาวะการระงับความรู้สึกเกิดจากยาที่ความเข้มข้นในสมองถูกควบคุมโดยอัตราการให้ยา การกระจายตัว และการกำจัดยา มากกว่าความดันย่อยในถุงลมปอด เครื่องปั๊มยาแบบควบคุมเป้าหมาย (Target-controlled infusion pumps) ใช้แบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์-เภสัชพลศาสตร์ที่ได้รับการตรวจสอบแล้ว เพื่อประมาณโปรไฟล์การให้ยาที่จำเป็นในการเข้าถึงและรักษาระดับความเข้มข้นในพลาสมาหรือบริเวณออกฤทธิ์ที่ต้องการ และค่าครึ่งชีวิตที่ขึ้นกับบริบท (context-sensitive half-time) จะอธิบายว่าการฟื้นตัวขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ให้ยาไปนานเท่าใด เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างการให้ยาและความเข้มข้นในสมองเป็นแบบจำลองมากกว่าการวัดโดยตรง การเฝ้าระวังความลึกของการระงับความรู้สึกด้วยคลื่นไฟฟ้าสมอง (processed-EEG) และการเฝ้าระวังความล้มเหลวของการให้ยาจึงมีความสำคัญในแนวทางปฏิบัติที่ปลอดภัย

Clinical relevance

TIVA ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในกรณีที่สารระเหยไม่เหมาะสม หรือเมื่อต้องการลดอาการคลื่นไส้หลังผ่าตัดและการฟื้นตัวที่ราบรื่นขึ้น และการทำความเข้าใจ TIVA จะช่วยให้เข้าใจว่าการระงับความรู้สึกสามารถควบคุมได้อย่างไรโดยไม่ต้องใช้ก๊าซสูดดม บทความนี้อธิบายแนวคิดและตรรกะด้านความปลอดภัยของการคงสภาพด้วยยาทางหลอดเลือดดำเพื่อการอ้างอิงและการศึกษา ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการตั้งค่าการให้ยาหรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติที่ปลอดภัยระดับชาติสำหรับการทำ TIVA ได้กำหนดอุปกรณ์ การเฝ้าระวัง และความระมัดระวังที่จำเป็นสำหรับการระงับความรู้สึกโดยการให้ยา โดยเน้นย้ำถึงอันตรายเฉพาะของการคงสภาพด้วยยาทางหลอดเลือดดำเท่านั้น เช่น ความล้มเหลวของการให้ยาที่ไม่ถูกตรวจพบซึ่งนำไปสู่การตื่นตัวระหว่างผ่าตัด แนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับอาการคลื่นไส้อาเจียนยังระบุว่าการคงสภาพด้วยยาทางหลอดเลือดดำเป็นกลยุทธ์หนึ่งในการลดอาการคลื่นไส้หลังผ่าตัด เอกสารเหล่านี้อธิบายมาตรฐานการปฏิบัติมากกว่าที่จะเป็นข้อกำหนดสำหรับแต่ละบุคคล

History

การระงับความรู้สึกทั่วร่างกายด้วยยาทางหลอดเลือดดำที่เชื่อถือได้กลายเป็นเรื่องที่ทำได้จริงเมื่อมีการนำยากล่อมประสาทและยาโอปิออยด์ออกฤทธิ์สั้นมาใช้ ซึ่งสามารถปรับขนาดยาได้และจะสลายตัวอย่างคาดการณ์ได้หลังจากหยุดให้ยา การพัฒนาเครื่องปั๊มยาแบบควบคุมเป้าหมายด้วยคอมพิวเตอร์ (computer-controlled target-controlled infusion pumps) ซึ่งขับเคลื่อนด้วยแบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์ ทำให้แพทย์สามารถกำหนดเป้าหมายความเข้มข้นของยาที่ระบุได้ และทำให้การคงสภาพด้วยยาทางหลอดเลือดดำเป็นทางเลือกปกติแทนสารระเหย

Debates

TIVA เทียบกับการคงสภาพด้วยสารระเหยและความเสี่ยงของการตื่นตัวระหว่างผ่าตัด

TIVA อาจลดอาการคลื่นไส้และให้ประโยชน์อื่นๆ ในการฟื้นตัว แต่เนื่องจากไม่สามารถยืนยันความลึกได้จากความเข้มข้นของก๊าซที่หายใจออก ความกังวลเกี่ยวกับการตื่นตัวระหว่างผ่าตัดจากความล้มเหลวของการให้ยาจึงทำให้การเฝ้าระวังความลึกและมาตรการป้องกันอุปกรณ์เป็นสิ่งสำคัญ และความสมดุลโดยรวมของประโยชน์เทียบกับความเสี่ยงเมื่อเทียบกับการคงสภาพด้วยสารระเหยยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Anthony R. Absalom
• Alastair F. Nimmo
• Emery N. Brown

Seminal works

• nimmo-2018-tiva
• brown-2018

Frequently asked questions

TIVA แตกต่างจากการระงับความรู้สึกด้วยการสูดดมอย่างไร?

ในการทำ TIVA การระงับความรู้สึกจะคงอยู่โดยใช้ยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำทั้งหมดและควบคุมโดยอัตราการให้ยา ในขณะที่การระงับความรู้สึกด้วยการสูดดมใช้สารระเหยที่ให้ในรูปไอ เนื่องจากไม่มีการวัดก๊าซยาสลบที่หายใจออกระหว่าง TIVA การควบคุมความลึกจึงอาศัยแบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์และการเฝ้าระวัง

การให้ยาแบบควบคุมเป้าหมายคืออะไร?

การให้ยาแบบควบคุมเป้าหมายเป็นวิธีการที่เครื่องปั๊มยาที่ควบคุมด้วยคอมพิวเตอร์ใช้แบบจำลองทางเภสัชจลนศาสตร์เพื่อส่งยาในอัตราที่คาดการณ์ว่าจะไปถึงและรักษาระดับความเข้มข้นในเลือดหรือสมองที่เลือกไว้ ทำให้แพทย์สามารถกำหนดเป้าหมายได้แทนที่จะเป็นอัตราการให้ยาที่คงที่