ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่าง (SVT, Flutter)

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างเป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติที่เกิดจากหรือเหนือกว่าปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ (atrioventricular node) ซึ่งต้องอาศัยเนื้อเยื่อในห้องหัวใจห้องบนหรือเนื้อเยื่อรอยต่อในการเริ่มต้นหรือคงอยู่ ภาวะเหล่านี้รวมถึงภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่ปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ (atrioventricular nodal re-entrant tachycardia), ภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่เอทริโอเวนทริคูลาร์ (atrioventricular re-entrant tachycardia) (เช่นในกลุ่มอาการวูล์ฟ-พาร์กินสัน-ไวท์), ภาวะหัวใจห้องบนเต้นเร็วผิดปกติ (atrial tachycardia) และภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial flutter) บทความนี้จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลไกและลักษณะทางคลินิกของภาวะเหล่านี้เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง

Definition

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างเป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ต้องอาศัยเนื้อเยื่อที่หรือเหนือกว่าบันเดิลออฟฮิส (bundle of His) ในการเริ่มต้นและคงอยู่ โดยทั่วไปจะทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบ QRS แคบ (narrow-complex tachycardia); ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเป็นภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบกลับไปกลับมาในห้องหัวใจห้องบนที่มีการจัดระเบียบ โดยมีลักษณะเฉพาะคือรูปแบบคลื่นฟลัตเตอร์ (flutter-wave) แบบฟันเลื่อย

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลุ่มภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างที่เป็นระเบียบและมีการจัดระเบียบ รวมถึงภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว กลไกการกลับไปกลับมา (re-entrant) และกลไกอัตโนมัติ (automatic) ของภาวะเหล่านี้ สัญญาณทางคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่ช่วยแยกแยะภาวะเหล่านี้ และบทบาทของปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ทั้งในฐานะตัวนำและผู้มีส่วนร่วม ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) ซึ่งในทางเทคนิคแล้วเป็นภาวะเหนือห้องหัวใจห้องล่าง จะได้รับการกล่าวถึงในบทความแยกต่างหาก เนื้อหาเป็นเชิงพรรณนาและให้ความรู้

Key concepts

• ภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบ QRS แคบ
• ภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่ปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ (AVNRT)
• ภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่เอทริโอเวนทริคูลาร์ (AVRT) และทางเดินเสริม
• ภาวะหัวใจถูกกระตุ้นก่อนเวลาแบบวูล์ฟ-พาร์กินสัน-ไวท์ (คลื่นเดลต้า)
• ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วและคาวาไตรคัสปิดอิสธมัส
• การกลับไปกลับมา (re-entry) เทียบกับการทำงานอัตโนมัติที่เพิ่มขึ้น (enhanced automaticity)
• การกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส (vagal maneuvers) และการพึ่งพาปุ่ม AV

Mechanisms

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างชนิดเป็นพักๆ (paroxysmal supraventricular tachycardias) ส่วนใหญ่เกิดจากกลไกการกลับไปกลับมา (re-entrant) ในภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่ปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ วงจรจะก่อตัวขึ้นภายในหรือใกล้ปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ โดยใช้ทางเดินที่แตกต่างกันในเชิงหน้าที่คือทางเดินเร็วและทางเดินช้า ในภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่เอทริโอเวนทริคูลาร์ ทางเดินเสริมที่เชื่อมต่อห้องหัวใจห้องบนและห้องหัวใจห้องล่าง (เช่นในกลุ่มอาการวูล์ฟ-พาร์กินสัน-ไวท์) จะทำให้วงจรการกลับไปกลับมาขนาดใหญ่สมบูรณ์ การนำไฟฟ้าแบบไปข้างหน้าผ่านทางเดินดังกล่าวทำให้เกิดคลื่นเดลต้า (delta wave) ของภาวะหัวใจห้องล่างถูกกระตุ้นก่อนเวลา (ventricular pre-excitation) ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเป็นวงจรการกลับไปกลับมาขนาดใหญ่ในห้องหัวใจห้องบน ซึ่งส่วนใหญ่เกิดขึ้นรอบคาวาไตรคัสปิดอิสธมัส (cavotricuspid isthmus) ทำให้เกิดคลื่นฟลัตเตอร์ที่เป็นระเบียบ เนื่องจากวงจรเหล่านี้จำนวนมากผ่านหรือขึ้นอยู่กับปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์ การปิดกั้นการนำไฟฟ้าของปุ่มชั่วคราวอาจยุติหรือเผยให้เห็นภาวะเหล่านี้ได้ (Brugada et al., 2019)

Clinical relevance

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างมักแสดงอาการใจสั่น และการจดจำรูปแบบของภาวะเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในการประเมินภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบ QRS แคบที่เป็นระเบียบ; กลุ่มอาการหัวใจถูกกระตุ้นก่อนเวลา (pre-excitation syndromes) ยังมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่หายากแต่ร้ายแรง บทความนี้เสนอแนวคิดและกรอบหลักฐานเพื่อการอ้างอิงทางการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างชนิดเป็นพักๆ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของอาการใจสั่นในทุกช่วงอายุ โดยภาวะหัวใจเต้นเร็วกลับไปกลับมาที่ปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์เป็นกลไกที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่; ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วมักเกิดร่วมกับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว และมีปัจจัยเสี่ยงและความกังวลเกี่ยวกับการเกิดลิ่มเลือดอุดตันร่วมกัน

Evidence & guidelines

แนวปฏิบัติของ ESC (Brugada et al., 2019) และ ACC/AHA/HRS (Page et al., 2016) ให้กรอบการวินิจฉัยและการจัดการในปัจจุบัน รวมถึงบทบาทสำคัญของการจี้ด้วยสายสวน (catheter ablation) ซึ่งสามารถรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างแบบกลับไปกลับมาหลายชนิดให้หายขาดได้โดยการขัดขวางวงจรที่เป็นสาเหตุ

History

การบรรยายในปี 1930 โดย Wolff, Parkinson และ White เกี่ยวกับช่วง PR สั้นที่มีลักษณะคล้ายภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ (bundle-branch-block morphology) ในคนหนุ่มสาวที่มีแนวโน้มเป็นภาวะหัวใจเต้นเร็ว ได้ระบุกลุ่มอาการหัวใจถูกกระตุ้นก่อนเวลาที่ตั้งชื่อตามพวกเขา และชี้ให้เห็นถึงทางเดินเสริม การอธิบายกลไกการกลับไปกลับมาในภายหลังและการถือกำเนิดของการจี้ด้วยสายสวนได้เปลี่ยนภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเหล่านี้ให้กลายเป็นภาวะที่สามารถรักษาให้หายขาดได้บ่อยครั้ง

Seminal works

• wolff-parkinson-white-1930
• brugada-2019

Frequently asked questions

เหตุใดการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสบางครั้งจึงหยุดภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างได้?

ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องหัวใจห้องล่างหลายชนิดขึ้นอยู่กับการนำไฟฟ้าผ่านปุ่มเอทริโอเวนทริคูลาร์; การกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสจะชะลอการนำไฟฟ้าของปุ่มชั่วคราว ซึ่งสามารถทำลายวงจรการกลับไปกลับมาและยุติภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือช่วยเผยให้เห็นจังหวะการเต้นของหัวใจที่แท้จริงได้

คลื่นเดลต้าคืออะไร?

คลื่นเดลต้าคือส่วนขึ้นที่ลาดเอียงในช่วงเริ่มต้นของ QRS complex ที่พบเมื่อทางเดินเสริมนำกระแสประสาทไปยังห้องหัวใจห้องล่างก่อนเวลา (pre-excitation) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของรูปแบบวูล์ฟ-พาร์กินสัน-ไวท์