ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและความผิดปกติของการนำไฟฟ้าหัวใจห้องบน-ล่าง

ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติ (bradyarrhythmias) คือภาวะที่หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ ซึ่งอาจเกิดจากการสร้างกระแสไฟฟ้าในไซนัสโหนดล้มเหลว หรือจากการนำไฟฟ้าผ่านเอวีโหนด (atrioventricular node) และระบบฮิส-เพอร์คินเจ (His-Purkinje system) บกพร่อง ความผิดปกติของการนำไฟฟ้าหัวใจห้องบน-ล่าง หรือภาวะหัวใจบล็อก (heart block) มีตั้งแต่การนำไฟฟ้าล่าช้าระดับแรกไปจนถึงการแยกตัวอย่างสมบูรณ์ของหัวใจห้องบนและห้องล่าง บทความนี้สรุปกายวิภาคของระบบนำไฟฟ้า การแบ่งระดับของภาวะหัวใจบล็อก และความสำคัญทางคลินิกของภาวะหัวใจเต้นช้า เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง

Definition

ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติ (bradyarrhythmias) คือภาวะที่หัวใจเต้นช้ากว่าที่คาดไว้ตามสรีรวิทยา ซึ่งเกิดจากการสร้างกระแสไฟฟ้าในไซโนเอเทรียลโหนด (sinoatrial node) บกพร่อง หรือการนำไฟฟ้าในเอวีโหนด (atrioventricular node) หรือระบบฮิส-เพอร์คินเจ (His-Purkinje system) บกพร่อง ส่วนภาวะหัวใจบล็อก (heart block) หมายถึงการนำไฟฟ้าจากหัวใจห้องบนไปยังหัวใจห้องล่างล่าช้าหรือล้มเหลว

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงภาวะไซนัสโหนดทำงานผิดปกติ (sinus node dysfunction) และภาวะหัวใจบล็อกห้องบน-ล่างในระดับต่างๆ (ระดับแรก, ระดับที่สองชนิดที่ 1 และ 2, และระดับที่สาม/บล็อกสมบูรณ์) กายวิภาคของระบบนำไฟฟ้าที่เกี่ยวข้อง และหลักการของจังหวะเต้นสำรอง (escape rhythms) และการกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (cardiac pacing) ในฐานะแนวคิดการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าที่มีอาการ บทความนี้มีลักษณะเป็นการบรรยายและให้ความรู้ ไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิกหรือคำแนะนำเกี่ยวกับอุปกรณ์สำหรับแต่ละบุคคล

Key concepts

• ภาวะไซนัสโหนดทำงานผิดปกติ (sick sinus syndrome)
• ภาวะหัวใจบล็อกห้องบน-ล่างระดับแรก
• ภาวะหัวใจบล็อกระดับที่สอง (Mobitz type I/Wenckebach และ type II)
• ภาวะหัวใจบล็อกห้องบน-ล่างระดับที่สาม (สมบูรณ์)
• จังหวะเต้นสำรอง (escape rhythms)
• การนำไฟฟ้าฮิส-เพอร์คินเจ (His-Purkinje conduction)
• การกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าเพื่อการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าที่มีอาการ

Mechanisms

ภาวะหัวใจเต้นช้าอาจเกิดจากการสร้างกระแสไฟฟ้าไม่เพียงพอ หรือจากการนำไฟฟ้าถูกบล็อก ภาวะไซนัสโหนดทำงานผิดปกติ (sinus node dysfunction) สะท้อนถึงการทำงานอัตโนมัติที่ผิดปกติ หรือภาวะเอ็กซิทบล็อก (exit block) ที่ไซโนเอเทรียลโหนด ซึ่งมักเกิดจากภาวะพังผืดและการเสื่อมตามวัย ภาวะหัวใจบล็อกห้องบน-ล่าง (atrioventricular block) แบ่งระดับตามตำแหน่งและความรุนแรงของความบกพร่องในการนำไฟฟ้า: บล็อกระดับแรกคือการยืดออกของช่วง PR อย่างสม่ำเสมอ; Mobitz type I (Wenckebach) แสดงให้เห็นการยืดออกของ PR ที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ก่อนที่จะมีการเต้นของหัวใจที่หายไป และมักจะเกิดที่เอวีโหนด; Mobitz type II แสดงให้เห็นการเต้นของหัวใจที่ไม่นำไฟฟ้าอย่างกะทันหัน และมักจะเกิดต่ำกว่าโหนดในระบบฮิส-เพอร์คินเจ ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะดำเนินไปสู่ภาวะที่รุนแรงขึ้น; บล็อกระดับที่สามคือการแยกตัวอย่างสมบูรณ์ของหัวใจห้องบนและห้องล่าง โดยหัวใจห้องล่างจะถูกขับเคลื่อนด้วยจังหวะเต้นสำรองที่ช้ากว่า ความน่าเชื่อถือและอัตราการเต้นของเครื่องกระตุ้นหัวใจสำรองจะเป็นตัวกำหนดว่าภาวะบล็อกนั้นอันตรายเพียงใด (Kusumoto et al., 2019)

Clinical relevance

ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและโรคการนำไฟฟ้าหัวใจอาจทำให้เกิดอาการอ่อนเพลีย เวียนศีรษะ เป็นลม หรือในกรณีของภาวะบล็อกระดับสูงที่มีจังหวะเต้นสำรองที่ไม่น่าเชื่อถือ อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว และเป็นข้อบ่งชี้หลักสำหรับการฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจถาวร บทความนี้อธิบายถึงความผิดปกติและกรอบหลักฐานเพื่อการอ้างอิงทางการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะไซนัสโหนดทำงานผิดปกติและโรคการนำไฟฟ้าหัวใจห้องบน-ล่างเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดตามอายุ ซึ่งสะท้อนถึงภาวะพังผืดที่เพิ่มขึ้นของระบบนำไฟฟ้า และร่วมกันเป็นสาเหตุหลักของการฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจถาวร นอกจากนี้ โรคการนำไฟฟ้าหัวใจยังอาจเกิดจากภาวะขาดเลือด โรคแทรกซึม การติดเชื้อ หรือผลข้างเคียงจากยา

Evidence & guidelines

แนวทางการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าของ ACC/AHA/HRS (Kusumoto et al., 2019) และแนวทางการกระตุ้นหัวใจของ ESC (Glikson et al., 2021) เป็นกรอบการทำงานร่วมสมัยสำหรับการประเมินและการแบ่งระดับความผิดปกติของการนำไฟฟ้า รวมถึงข้อบ่งชี้และรูปแบบของการกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า

History

การบรรยายทางคลินิกเกี่ยวกับชีพจรเต้นช้าและการเต้นของหัวใจที่หายไปมีมาก่อนการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แต่การแบ่งระดับภาวะหัวใจบล็อกห้องบน-ล่าง ซึ่งรวมถึงช่วงเวลา Wenckebach ที่อธิบายไว้ในปลายศตวรรษที่สิบเก้า และการจำแนกประเภทของ Mobitz ในภายหลัง ได้กลายเป็นที่แม่นยำด้วยการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การพัฒนาเครื่องกระตุ้นหัวใจแบบฝังได้ในปลายทศวรรษ 1950 ได้เปลี่ยนภาวะหัวใจบล็อกสมบูรณ์จากภาวะที่มักเป็นอันตรายถึงชีวิตให้กลายเป็นภาวะที่รักษาได้

Seminal works

• kusumoto-2019
• glikson-2021

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างภาวะหัวใจบล็อกระดับที่สองชนิด Mobitz type I และ type II คืออะไร?

ใน Mobitz type I (Wenckebach) ช่วง PR จะยืดออกเรื่อยๆ จนกระทั่งมีการเต้นของหัวใจที่หายไป และภาวะบล็อกมักจะอยู่ในเอวีโหนด; ใน Mobitz type II การเต้นของหัวใจที่นำไฟฟ้าจะมีช่วง PR คงที่ แต่มีการเต้นที่ไม่นำไฟฟ้าอย่างกะทันหัน ความบกพร่องมักจะอยู่ต่ำกว่าโหนด และความเสี่ยงที่จะดำเนินไปสู่ภาวะบล็อกสมบูรณ์จะสูงกว่า

เหตุใดภาวะหัวใจบล็อกสมบูรณ์จึงอาจเป็นอันตรายได้?

ในภาวะหัวใจบล็อกระดับที่สาม หัวใจห้องบนและห้องล่างจะเต้นแยกกัน และหัวใจห้องล่างต้องพึ่งพาจังหวะเต้นสำรอง (escape rhythm) ซึ่งอาจช้าและไม่น่าเชื่อถือ ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการรุนแรง หรือหากจังหวะเต้นสำรองล้มเหลว อาจทำให้เกิดภาวะหยุดเต้นของหัวใจที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้